Дивертикул Ценкера, или глоточно-пищеводный дивертикул, относится к самым редким видам этой патологии. На его долю приходится около 3-5% от всех случаев. Внешне он напоминает мешковидное выпячивание, образованное стенками желудочно-кишечного тракта. Образование может иметь разную величину и форму.
Дивертикул Ценкера имеет определенную локализацию — глоточный конец пищевода. Первоначально дефект пищевода образуется на задней его стенке, затем доходит и до боковых стенок.
Глоточно-пищеводный дивертикул по происхождению является приобретенным, по механизму развития — чаще пульсионный, т.е. возникает в наиболее слабом месте пищевода в результате действия повышенного давления в его просвете.
Основные причины развития заболевания:
пороки развития эмбрионального периода; наследственная предрасположенность; дефекты мышечной ткани; травмирование слизистой оболочки пищевода; травмы позвоночника; врожденные заболевания мышечной ткани (гипотония); воспалительные заболевания глотки и пищевода; признаки инволюции тканей (склероз и кальцинация хрящей).
Развитие дивертикула очень медленное. Размеры могут быть самые разные: от вишневой ягоды до размеров головы новорожденного. Дивертикул Ценкера имеет тело и шейку, они покрыты слизистым эпителием. Дивертикул может содержать в своей полости жидкость, иногда большие объемы (до 1, 5 литра).
Наиболее частое расположение дивертикула позади и левее от пищевода, по направлению к верхнему средостению.
Довольно редко встречается интрамуральная форма дивертикула Ценкера, когда он проникает в межмышечные пространства стенок пищевода.
Дивертикулы больших размеров оказывают давление на окружающие органы и анатомические образования. Они не срастаются и не вызывают в окружающих структурах воспаления, пока не разовьется перидивертикулит или дивертикулит.
Клинические проявления заболевания
Дивертикул Ценкера относится к той патологии, клиника которой напрямую зависит от размеров дефекта. Дивертикулы малых размеров иногда являются случайной находкой при рентгеноскопическом и рентгенографическом исследовании. Обычно дивертикул размером до 2 см. не проявляет себя никак. Такой дефект принято считать функциональной стадией, или преддивертикулом.
Единственный случай яркой клиники дивертикула при небольшом его размере — это интрамуральный дивертикул.
Заболевание принято делить по стадиям, согласно симптомам.
Первая стадия характеризуется неспецифическими симптомами. Это першение в горле, сухость слизистой ротовой полости или, наоборот, обильное слюнотечение. При опросе можно выявить, что в клинике присутствует симптом какосмия — ощущение больным преимущественно неприятных запахов (тухлого, гнили, сероводорода). Могут появиться симптомы дисфагии и редкий кашель.Во время еды часто повышается тонус и возникает напряжение мышечного аппарата шеи, волнение или прием пищи сопровождается симптомом «клецки», когда к горлу якобы подкатывается комок.У больного развивается вынужденный образ жизни, он уже не замечает постоянную отрыжку, кашель, привыкает запивать после еды и полоскать горло.Врач при пальпации может обнаружить симптом Поттенджера — напряжение и боль при пальпации жевательной мышцы. Вторая стадия — стадия дивертикулита. В полости дивертикула застаивается слизь, пища, накапливается воздух. Общее состояние больного не страдает. На осмотре больного определяется асимметрия шеи за счет одностороннего выпячивания. Оно мягкое на ощупь, исчезает при пальпации и увеличивается в размерах во время приема пищи. Перкуссия по центру утолщения после приема жидкости дает симптом плеска, а урчание возникает при боковом надавливании. Аускультация дивертикула сопровождается шумом, напоминающим звук грохочущего гейзера. Увеличенный в размерах дивертикул создает умеренную компрессию окружающих органов: симптом дисфагии и дисфонии, регургитация при смене положения тела (чаще ночная с симптомом «мокрой подушки»), одышка, кашель, неприятный запах изо рта. Третья стадия характеризуется декомпенсацией заболевания. Симптомы становятся более выраженными, заметно ухудшается общее состояние и самочувствие больного. На первый план выступает выраженное исхудание.
Хронический воспалительный процесс в полости дивертикула ведет к множественным осложнениям: абсцессам, пневмонии, застою венозной крови, асфиксии, перфорации стенок пищевода и пищеводным кровотечениям, медиастиниту и развитию злокачественных новообразований.
Диагностика
Основной метод диагностики дивертикула Ценкера — рентгенологический, проведенный в разных плоскостях. С помощью рентгеноконтрастных фармпрепаратов происходит окрашивание полости дивертикула, благодаря чему становится возможным определение его точной локализации, размеров, формы, длину его шейки, наличие перегибов по ее длине, а также состояние окружающих органов и анатомических структур. Если взвесь бария задерживается в полости дивертикула, можно подумать о развитии дивертикулита.
На снимках выявляется разная форма дивертикула:
дивертикул, напоминающий булаву; в форме шипа розы; в виде мешка без сдавливания пищевода; в форме мешка со сдавливанием пищевода.
Лечение заболевания
Неосложненные дивертикулы подлежат консервативному лечению. Оно включает в себя рациональное питание с принципами щажения слизистой, дробность питания (до 6 раз в сутки), а также сон с приподнятым головным концом кровати. Перед употреблением пищи рекомендуется выпить пару ложек растительного масла, после еды прополоскать рот чистой водой.
Если консервативные мероприятия не дают эффекта, а заболевание сопровождается осложнениями, показано хирургическое вмешательство. Суть оперативного лечения заключается в резекции патологического участка пищевода с дальнейшей аллопластикой.
Вам все еще кажется, что вылечить желудок и кишечник тяжело?
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пока не на вашей стороне…
И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь желудок — очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Частые боли в животе, изжога, вздутие, отрыжка, тошнота, нарушение стула… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Вот история Галины Савиной, о том как она избавилась от всех эти неприятных симптомов… Читать статью >>>
Дивертикул Ценкера является очень редким видом патологии пищеварительного тракта. На долю такого заболевания приходится 3–5% от всех случаев. Внешне патология проявляется мешковидным выпячиванием слизистой оболочки пищевода и глотки, может иметь разную форму и величину. Дефект пищеварительного тракта изначально возникает на его задней стенке, после чего доходит и до боковых. Глоточно-пищеводный дивертикул является как врожденным, так и приобретенным заболеванием, механизм развития которого чаще всего пульсионный, так как возникает в самом слабом месте органа из-за повышенного давления в его просвете.
Особенности заболевания
Развивается дивертикул Ценкера очень медленно. Размеры его могут быть различными, достигая в некоторых случаях величины головы новорожденного. Дивертикул имеет шейку и тело, покрытые слизистым эпителием. В его полости может находиться жидкость, объем которой способен достигать 1,5 литра.
Располагается это образование позади пищевода и левее от него, по направлению к верхнему средостению. Очень редко развивается интрамуральная форма патологии, когда проникновение дивертикула происходит в пространство между мышц стенок пищевода.
Достигая больших размеров, это образование начинает оказывать давление на органы, находящиеся рядом. Такие дивертикулы не срастаются и не вызывают воспаления в окружающих тканях до тех пор, пока не разовьется перидивертикулит.
Основные причины заболевания
При нормальном процессе глотания пищи возникает сокращение мышц глотки, волокна крикофарингеальной мышцы начинают расслабляться, а устье пищевода раскрывается. При нарушении деятельности мышц возникает дивертикул.
Основными причинами образования патологии являются:
наследственная предрасположенность;травма слизистой оболочки пищевода;врожденные заболевания тканей мышц;склероз и кальцинация хрящей;нарушение внутриутробного развития;дефекты мышечной ткани;травмы позвоночника;воспалительные заболевания пищевода и глотки.
Клинические проявления патологии
Как проявляется такой дивертикул?Зависит это от его размеров. Дефекты небольшие(до 2 см) никак себя не проявляют и случайно обнаруживаются при рентгенографическом или рентгеноскопическом исследовании.
Если возник дивертикул Ценкера, симптомы этого заболевания разделяются согласно стадиям заболевания.
Особенности первой стадии
Для первой стадии характерны неспецифические проявления. К ним относят: першение в горле, обильное выделение слюны или, наоборот, сухость слизистой полости рта. Больных преследуют неприятные запахи (гнили, тухлости, сероводорода). Может возникнуть редкий кашель или затрудненное глотание. Во время приема пищи происходит повышение тонуса, сопровождающееся напряжением мышц шеи, в результате чего больной ощущает, как к горлу якобы подкатывает комок. Спустя некоторое время у больного развивается такой образ жизни, при котором он не замечает постоянный кашель и отрыжку и привыкает после еды полоскать горло.
Особенности второй и третьей стадии
Как проявляется дивертикул на второй стадии? Этот период характеризуется застаиванием слизи, пищи, скоплением воздуха, но общее самочувствие не ухудшается. На осмотре врач выявляет асимметрию шеи из-за одностороннего выпячивания. На ощупь оно мягкое, при пальпации исчезает, а во время приема пищи снова увеличивается в размерах. Во время простукивания по центру утолщения после употребления жидкости возникает симптом плеска, а при боковом надавливании отмечается урчание.
При третьей стадии отмечается декомпенсация заболевания. Проявление симптомов становится более выраженным, общее самочувствие значительно ухудшается, больной начинает резко худеть.
Хронический воспалительный процесс, протекающий в полости дивертикула, приводит к различным осложнениям: пневмонии, асфиксии, абсцессам, застою венозной крови, прободению стенок пищевода, медиастиниту и возникновению злокачественных новообразований.
Диагностика
Основной метод, позволяющий диагностировать дивертикул Ценкера, — рентгенологический, проводимый в разных плоскостях. Специальные препараты окрашивают полость образования, благодаря чему появляется возможность определить не только точное местонахождение, но и его размеры, форму, длину шейки, перегибы по ее длине, состояние прилегающих органов и анатомических структур. Если в полости дивертикула взвесь бария начинает задерживаться, это указывает на развитие дивертикулита.
Лечение заболевания консервативным методом
Если диагностирован дивертикул Ценкера, лечение проводится как консервативным, так и хирургическим способом. Но если в первом случае патология не устраняется, помочь сможет только операция. К консервативной терапии прибегают только в том случае, если существуют серьезные противопоказания к оперативному вмешательству. В этом случае больной должен придерживаться строгого пищевого режима, мягкой диеты, тщательного пережевывания еды. Пациенту после приема пищи проводят дренирование дивертикула, для этого он должен лежать в определенном положении. Кроме этого, осуществляют промывание такого образования, а больной также должен принимать растительное или вазелиновое масло для смазывания его стенок.
Хирургическое лечение
Чаще всего помогает при таком заболевании, как дивертикул Ценкера, операция, проведение которой показано при второй и третьей стадии развития болезни, сопровождающейся осложнениями. За 48 часов до хирургического вмешательства больному назначают жидкую диету и тщательно промывают такое образование через эзофагоскоп или катетер.
При дивертикуле Ценкера видом операции будет являться одномоментная дивертикулэктомия, которая заключается в удалении тканей мешка этого образования через разрез. Перед хирургическим вмешательством пациенту вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции. Выделенный из окружающих тканей дивертикул пересекают у основания и сшивают узловатым или непрерывным швом. Удаляется патологическое образование при помощи сшивающего аппарата, который накладывают на его основание.
Затем на введенном зонде осуществляют экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров. Если дивертикулы маленького размера, достаточно только одной крикофарингеальной миотомии, после проведения которой они расправляются и вместе со слизистой оболочкой пищеварительного тракта составляют ровную стенку.
В последнее время некоторые клиники стали проводить операцию эндоскопическим способом, т. е. не делая на шее разрез. Суть ее в том, что рассекают общую стенку между дивертикулом и пищеводом и при помощи эндоскопического степлера осуществляют миотомию. После такой операции пациент восстанавливается гораздо быстрее, а также уменьшается количество осложнений.
Послеоперационный период после удаления дивертикула Ценкера
Особенности этого периода заключаются в том, что больному 48 часов нельзя принимать пищу. Некоторые хирурги на 3-4 дня оставляют зонд, чтобы кормить пациента жидкой едой. После его извлечения на 5-6 день дают уже полужидкую пищу, постепенно расширяя диету.
Если не лечить это заболевание, то прогноз крайне неблагоприятный. Различные осложнения приводят к летальному исходу в 23-33% случаев.
Вывод
Таким образом, дивертикул Ценкера – заболевание очень коварное. Не проявляя себя в самом начале своего развития, через некоторое время оно значительно ухудшает состояние здоровья. Лечить его следует обязательно, т. к. высока вероятность летального исхода от различных осложнений.
Дивертикулы Ценкера наиболее распространены из всех пищеводных дивертикулов. В 78% случаев их находили у мужчин и в 22% — у женщин, причем у 70% после 50 лет.
Дивертикул Ценкера выходит по задней пищеводной стенке на уровне перстневидного хряща. Здесь есть треугольное пространство слабо укрепленной стенки пищевода. По мере роста дивертикул выдвигается из положения между позвоночником и пищеводом и смещается в левую сторону в 64% случаев, в правую сторону — в 23,4% случаев и в обе стороны — в 12,6% случаев. Размеры колеблются: от выпячивания величиной с горошину до огромного мешка, спускающегося в средостение.
Устье дивертикула может быть различной формы и величины, но чаще оно имеет форму косого овала, причем верхний край его сливается со стенкой гипофаринкса, а нижний — выстоит в пищеводный просвет.
Причины
Этиология глоточно-пищеводных дивертикулов Ценкера не совсем еще ясна. Существует теория врожденного происхождения. Многие врачи придают большое значение в возникновении дивертикулов слабости мышечного покрова в этом участке. При повышении внутрипросветного давления слизистая выпячивается через мышечный покров. Этому способствуют воспалительные процессы, спастические сокращения пищевода, постоянное давление, оказываемое проходящим пищевым комком.
Можно считать, что в образовании глоточно-пищеводного дивертикула имеют значение три момента: слабость мышечного покрова, наличие первого физиологического сужения с замедленным прохождением пищи и повышение внутрипросветного давления.
Различают три стадии развития дивертикула Ценкера:
I стадия — маленькое выпячивание стенки пищевода; II стадия — сформированный дивертикулярный мешок, начинающийся от глоточно-пищеводного соединения и простирающийся вниз; III стадия — дивертикулез больших размеров, распространяющийся в средостение.
Симптомы дивертикула Ценкера
В ранней стадии формирования характерных симптомов не существует. В течение ряда лет больной ощущает неудобство в горле, царапающие боли; появляются кашель, заметная саливация, отделение мокроты и чувство давления на шее. Нередко в это время ставится диагноз парестезии гортани или сухого фарингита. При маленьких дивертикулах дисфагии обычно не бывает и клинические симптомы стерты. Через несколько лет, когда дивертикул увеличивается до II стадии, появляется характерная картина. Дивертикул быстро заполняется пищей. Чтобы проглотить, больные прибегают к различным приемам. Когда дивертикулярный мешок опорожняется, наступает облегчение и появляется возможность снова проглотить. Появляются вонь изо рта, диспепсия. В полость рта возвращается давно съеденная разложившаяся пища. При глотании при попадании туда жидкости, смешанной с воздухом, больные и их окружающие отмечают своеобразный булькающий звук. При заполнении мешка больные сами его стараются очистить большими глотками воды. При большом дивертикуле Ценкера на шее (чаще слева) можно видеть эластическую опухоль, над которой перкутируется тимпанический звук. После опорожнения опухоль исчезает. Иногда появляются признаки венозного застоя и сдавления симпатического ствола с положительным симптомом Горнера. Больные ощущают голод, жажду, худеют, слабеют и истощаются.
Возможна аспирация пищи с приступами резкого кашля и развитием легочных осложнений. При эзофагите, дивертикулите и перидивертикулите появляются сильные боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. При язвенном дивертикулите может произойти перфорация дивертикула. Постоянная травма и воспалительный процесс могут способствовать атипичному росту эпителия и развитию злокачественной опухоли в пищеводе.
Диагноз глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера ставится на основании симптоматики и рентгенологического исследования. Оно дает четкое представление о величине, положении дивертикулеза, состоянии его стенок и проходимости отверстия. Как правило, выпячивание заполняется уже при первом глотке контрастной взвеси и при исследовании выявляется мешок с закругленными контурами. Барий скапливается в нижней части выпячивания, над ним виден газовый пузырь. Контрастная взвесь одновременно может продвигаться по пищеводу, однако в некоторых случаях она поступает в пищевод только после заполнения всего дивертикулярного мешка. Иногда заметна тень дивертикула, приподнимающаяся перед глотанием. В косых положениях выпячивание проецируется вне тени контрастированного пищевода.
Эзофагоскопия дает дополнительные диагностические сведения.
Лечение дивертикула Ценкера
Дивертикулез лечат как консервативным, так и хирургическим путем. Радикальным лечением является только операция. Консервативная терапия не устраняет дивертикула и назначается для подготовки к операции. Консервативным лечением приходится ограничиваться, если имеются серьезные противопоказания к операции. Оно состоит в строгом пищевом режиме, мягкой диете, тщательном пережевывании, дренировании дивертикула путем лежания больного в определенном положении после еды, промывании дивертикула, приеме вазелинового или растительного масла для смазывания стенок ценкеровсокого дивертикула.
Хирургическому лечению подлежат дивертикулы Ценкера II и III стадии, осложненные. За 48 часов до операции назначают жидкую диету и производят тщательное промывание дивертикула через катетер или эзофагоскоп.
При глоточно-пищеводных ценкеровских дивертикулах применяются следующие типы операций:
дивертикулэктомия одно- и двухмоментная; инвагинация; дивертикулопексия; эндоскопическая методика.
Операцией выбора при дивертикуле Ценкера является одномоментная дивертикулэктомия.
Техника операции: разрез по переднему краю кивательной мышцы или воротникообразный, как при струме. Послойно рассекая ткани и отодвигая в сторону крупные сосуды, следует дойти до щитовидной железы. Левую долю ее отодвигают вправо, а при необходимости резецируют. Теперь дивертикулез становится хорошо виден. Необходимо отчетливо видеть место выхождения ценкеровского дивертикула. На шейку дивертикула накладывают П-образные шелковые швы или зажимы и мешок отсекают. Некоторые хирурги обходятся без зажима и зашивают шелком слизистую оболочку по мере отсечения дивертикула Ценкера. Шейку выпячивания можно прошить и механическим швом, использовав УКЛ-40.
Не следует отсекать дивертикулярное выпячивание у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужения его просвета. Вместе с тем во избежание рецидива нельзя оставлять и избыточную культю. После отсечения дивертикула и ушивания слизистой накладывают швы на мышцы. Рану обычно закрывают наглухо. Дренаж целесообразно оставлять при инфицировании раны.
В послеоперационном периоде на 48 часов запрещается прием еды. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять зонд на 3—4 дня для кормления больного жидкой пищей. Затем зонд извлекают и на 5—6-й день дают полужидкую пищу. Постепенно диету расширяют.
Операции с оставлением дивертикулярного мешка.
Инвагинация дивертикула предложена в 1896 г.. Сущность операции в том, что выделенный из сращений выпячивание инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним зашивают. Инвагинированный дивертикул постепенно атрофируется и сморщивается. Операция эта целесообразна только при небольших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна.
Перемещение дивертикулярного мешка (Богараз) и дивертикулопексия. Операции направлены на создание лучших условий для опорожнения дивертикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязычной кости.
Эти операции паллиативны и имеют теперь скорее историческое значение. При современном уровне хирургии их мало кто выполняет.
Эндоскопическая методика заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перегородку с лежащей на ней слизистой оболочкой, т. е. вход в выпячивание. После этого на месте выпячивания образуется расширение пищевода. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность развития нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов.
Большинство приведенных выше оперативных методов имеет сейчас лишь исторический интерес. Операцией выбора есть одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено 3390 дивертикулэктомий. Гакер сообщил о 1697 операциях со смертностью 3%. Рецидив дивертикулеза возник в 2,9%.
Прогноз при дивертикуле Ценкера
Прогноз нелеченых глоточно-пищеводном дивертикулезе неблагоприятный. Летальность без операции достигает 23—33 %; половина больных погибает от различных осложнений дивертикулеза.