Злокачественные опухоли носоглотки в подавляющем большинстве случаев (80-95%) возникаю: у лиц мужского пола, причем саркомы — в более молодом возрасте, эпитслиомы — в более пожилом возрасте. По некоторым данным. саркомы возникают чаще у женщин. По зарубежным статистическим данным, лица так называемой желтой расы болеют чаше чем представителей других народов.
Клиническая эволюция злокачественности опухолей носоглотки подразделяется на четыре периода — период дебюта, период развитого состояния, период экстерриторизации и терминальный период.
Период дебюта может проявляться несколькими клиническими симптомами. Чаще всего, что особенно свойственно лимфоэпителиомам. наблюдаются явления аденопатии, проявлявшиеся во внутренних яремных лимфатических узлов, которые приобретают деревянистую плотность и оказываются спаянными с сосудисто-нервным пучком. Одновременно возникают признаки обтурации слуховой трубы, проявляющиеся понижением слуха на одно или на оба уха, аутофонией, шумом в ухе, что обусловлено распространением опухоли в носоглоточное отверстие слуховой трубы. Распространение опухоли в направлении хоан вызывает затруднение носового дыхания, сначала одностороннее, затем двустороннее. В этом периоде начинаются невралгические боли, чаще всего проявляющиеся сначала интермиттирующей, затем персистирующсй оталгией. Чаще всего признаки периода дебюта проходят под знаком различных банальных заболеваний (простудных, воспалительных, аллергических и др.) и обращают на себя внимание как признаки онкологического заболевания лишь тогда, когда больной начинает предъявлять жалобы на ощущение инородного тела в области носоглотки. Именно в этом случае опухоль становится доступной визуальному распознаванию, а также рентгенодиагностике. На самых ранних стадиях опухоль можно распознать только при помощи МРТ.
Период развитого состояния характеризуется тем, что все перечисленные выше признаки периода дебюта приобретают значительную интенсивность и опухоль достаточно легко выявляется как при задней, так и при передней риноскопии, в зависимости от направления ее роста. Опухоль в зависимости от морфологического строения имеет либо вид кровоточащего папилломатозного образования с изъязвленной поверхностью (рак), либо плотноватого диффузного образования на широком основании (саркома). Возникающие боли в области уха, в носоглотке, в глубинных отделах основания черепа приобретают характер пароксизмов, практически не поддающихся действию противоболевых средств. На шее пальпируются пакеты плотных лимфатических узлов, спаянных с подлежащими тканями при подвижной коже над ними.
В этом периоде рентгенодиагностика приобретает особое значение, поскольку по ее результатам можно судить о распространенности опухоли и определять тактику лечения и прогноз. Так, на боковых снимках возможно выявление опухоли, прорастающей в клиновидную пазуху и турецкое седло, в аксиальных проекциях по Хиршу визуализируются детали основания черепа и изменения, обусловленные распространением опухоли, в отношении базальных отверстий черепа (заднего рваного, овального и круглого).
Период экстерриторизации опухоли характеризуется распространением опухоли за пределы анатомического образования, в котором она возникла. Ее рост в основном происходит по «линии наименьшего сопротивления», т. е. она прорастает в окружающие ее полости, затем в мягкие ткани и, наконец, разрушает костную ткань. При распространении в краниальном направлении опухоль, проникая в клиновидную пазуху и ячейки решетчатой кости, может разрушить дно турецкого седла и решетчатую пластинку и проникнуть в среднюю и переднюю черепную ямку, в которых рост ее не встречает никаких препятствий. Быстро возникают явления повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, брадикардия и т. п.), признаки ретробульбарных поражений (выпадение нолей зрения, слепота), очаговые симптомы, обусловленные поражением черепных нервов, а также психические расстройства. При инвазии в латеральном направлении при проникновении в канал слуховой трубы, рваное переднее отверстие опухоль достигает средней черепной ямки с теми же последствиями. При данном направлении роста опухоли она может врастать в скуловую и височную ямки, вызывая деформацию соответствующих анатомических, областей головы. Помимо этих изменений, возникают тризм, невралгические боли области разветвлений первой ветви тройничного нерва и упорная оталгия. При распространении опухоли в оральном направлении она, проникая через хоаны, поражает передние околоносовые пазухи и орбиту. Значительно реже опухоль распространяется в каудальном направлении, т. е. в направлении ротовой части глотки, может поражать мягкое нёбо, а проникая через латеральную стенку глотки в верхних ее отделах, может пролабировать через заднее рваное отверстие в задней черепной ямки и поражать каудальную группу черепных нервов — IX, X, XI и XII. Кроме этих нервов, инвазия опухоли в полость черепа может поражать и другие черепные нервы, например I, II, III, IV, V, VI, VII, что обусловливает так называемую неврологическую форму злокачественной опухоли носоглотки. Сведения о клинической картине поражений черепных нервов можно получить в книгах «Клиническая вестибулология» (1996) и «Нейрооториноларингология» (2000).
Терминальный период по продолжительности зависит от локализации и степени злокачественности опухоли. Он не столь продолжителен при малодифференцированных саркомах и тератомах и их инвазии в полость черепа, метастазах в легкие и печень. Таким же скоротечным развитием терминального состояния отличаются эпителиомы, распространяющиеся в направлении ротоглотки. Более медленно эволюционируют опухоли тубарного направления, которые в течение многих месяцев могут проявляться лишь заложенностью уха и шумом в нем. Изъязвляющиеся и вторично инфицируемые опухоли отличаются ускоренной эволюцией. Лица в молодом возрасте при наличии у них такой опухоли могут погибнуть в течение нескольких месяцев. Метастазы возникают редко, обычно в легких, печени, позвоночнике. Больные в терминальной стадии резко анемизированы, ослаблены, кахексичны и погибают обычно от внутричерепных осложнений, вторичных инфекций или профузных аррозивных кровотечений при поражении крупных церебральных, шейных, легочных или абдоминальных кровеносных сосудов.
Диагностика эффективна лишь на стадии дебюта и в самом начале периода развитого состояния, когда применяемое комбинированное лечение может либо излечить больного, либо продлить ему жизнь на 4-5 лет. Однако на практике больные чаще всего попадают в поле зрения ЛОР-онколога в период развитого состояния, когда не исключены и метастазы, и явления экстерриторизации опухоли. В этих случаях лечение становится длительным, мучительным с частыми рецидивами и в значительном числе случаев заканчивается безрезультатно.
Успех ранней диагностики опухолей носоглотки, в отличие от опухолей других дыхательных путей, которые хорошо визуализируются, прежде всего должен базироваться на онкологической настороженности врача, к которому обращается больной, например, с такими жалобами, как не поддающаяся никакому лечению заложенность одного уха, понижение слуха на это ухо по воздушной проводимости при хорошей тканевой, постоянные шум в этом ухе и заложенность носа на этой же стороне, а также постоянные головные боли, боли в глубине носа, повышенную утомляемость и др. Не всегда удается при этом разглядеть опухоль носоглотки при обычной задней риноскопии. Применение современных видеоэндоскопических средств значительно облегчает задачу ранней диагностики, однако важно даже не это, а вовремя заподозрить наличие опухоли. Таким больным необходимо поводить соответствующие лабораторные исследования, соответствующее рентгенологическое обследование, но еще лучше КТ или МРТ. После всех указанных мероприятий возможна предварительная биопсия или ее проведение в процессе оперативного вмешательства.
Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует от сифилитической гуммы, инфильтративные формы которой весьма похожи на саркомы, поэтому во всех случаях подозрительных новообразований носоглотки следует проводить серологические пробы и гистологическое исследование биоптата.
Болезнь Потта с субокципитальной локализацией отличается от злокачественной опухоли носоглотки тем, что возникающая в области задней стенки носоглотки опухоль (результат творожистого распада тела позвонка) определяется при пальпации в виде флюктуирующей припухлости мягкой консистенции, в то время как любая злокачественная опухоль обладает определенной плотностью и нет симптома флюктуации. Показано рентгенографическое исследование позвоночника на этом уровне, которое при болезни Потта выявляет деструктивные изменения соответствующих костных структур его.
Язвенно-пролиферативная форма волчанки по внешнему виду напоминает распадающуюся раковую опухоль. Такие признаки, как неровный и приподнятый край язвы, распространения поражения на ротоглотку, бледность слизистой оболочки позволяют лишь заподозрить наличие волчанки. Окончательный диагноз устанавливают при помощи гистологического исследования.
Нередко у детей на начальных стадиях опухоли носоглотки принимают в качестве аденоидов, а возникающие при этом тубарные и слуховые нарушения, обычно наблюдаемые при аденоидных разрастаниях, не способствуют установлению истинного диагноза.
Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует и от многочисленных видов опухолей основания черепа, а также от лимфоидных пролиферации, иногда возникающих в носоглотке при лейкемии. Комплексное обследование больного в таких случаях позволяет отдифференцировать истинную опухоль от указанных лимфоидных образований.
Лечение злокачественных опухолей носоглотки
Лечение злокачественных опухолей носоглотки — задача чрезвычайно сложная и неблагодарная, исчерпывающее или частичное решение которой может быть достигнуто лишь в самом начале заболевания. Попытки хирургического лечения, проводившиеся в прошлом веке, в большинстве случаев положительного результата не давали: невозможность радикального удаления опухоли ввиду раннего ее прорастания в костную ткань, решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, соседство жизненно важных анатомических образований, неизбежные рецидивы, фактическое «кускование» опухоли, приводящее к массивному метастазированию, — все это заставило ведущих ринохирургов отказаться от хирургического лечения и ограничиться неоперативными методами лечения (кюри- и глубокая лучевая терапия, кобальтотерапия, химиотерапия), эффективность которых при своевременной диагностике и комплексном лечении достаточно приемлема.
Злокачественные опухоли ротоглотки
Эти опухоли возникают в пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу — уровнем корня языка. В этом пространстве могут возникать злокачественные опухоли из любой ткани и в любом месте, однако предпочтительной локализацией их является небные миндалины, мягкое нёбо и реже — задняя стенка глотки.
Злокачественные опухоли небной миндалины
Злокачественные опухоли небной миндалины — это в подавляющем большинстве опухоли, поражающие только одну миндалину и возникающие у лиц 40-60 лет, однако описаны случаи возникновения этих опухолей у детей младше 10 лет. Мужчины болеют чаще женщин в отношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются табакокурение, алкоголизм, атмосферные профессиональные вредности, сифилитическая инфекция.
Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли небных миндалин подразделяются на эпителиальные, соединительно-тканные и лимфоретикулярные. Разновидности этих классов опухолей отражены в представленной ниже классификации (но зарубежным публикациям).
Классификация злокачественных опухолей небных миндалин
Эпителиомы: эпителиомы покровного эпителия спиноцелюлярного типа; эпителиомы трабекуляриые спиноцелюлярного типа метатипического строения; эпителиомы недифференцированного клеточного строения; эпителиомы ороговеваюшие. Лимфоэпителиомы. Саркомы и лимфосаркомы: фасцикулярная саркома; лимфобластома; лимфоцитарная саркома с атипичными и переходными клетками; гигантоклеточная фолликулярная саркома (болезнь Брилла — Симмерса). Ретикулосаркомы: эмбриональные (тератомы) саркомы; дифференцированные саркомы; ретикулолимфосаркомы; ретиклоэидотелиосаркомы; ретикулофибросаркомы; ретикулоэнителиома (по G.Ardoin).
Эпителиомы миндалины относительно часто встречаются во всех стадиях — от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно, и рак миндалины долго остается незамеченным. Первые клинические проявления возникают, когда опухоль выходит за пределы миндаликового ложа и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Именно появление плотного опухолевидного образования в области угла нижней челюсти привлекает внимание больного, и тогда он «вспоминает» еще и о том, что его беспокоят легкие боли в глотке, усиливающиеся при глотании и отдающие в ухо на этой же стороне. И только после этого больной обращается к врачу, перед которым могут предстать три разных формы заболевания:
язвенная в виде округлого кратера с неровными краями, дно которого покрыто гранулезными образованиями ярко-красного цвета; пролиферативная, напоминающая ягоду ежевики, красного цвета, на широком глубоко внедряющемся в паренхиму миндалины основании; криптогенная, напоминающая также ягоду ежевики, красного цвета, закупоривает крипту.
Указанные формы могут ускользнуть от внимания врача при беглом поверхностном осмотре и сойти за хронический казеозный криптогенный тонзиллит. Однако беспрепятственное введение в крипту пуговчатого зонда, легко проникающего в паренхиму миндалины, и окрашенность его кровью должно пробудить у врача задремавшую было онкологическую настороженность, что должно увенчаться с его стороны решительным действием — отправкой больного к ЛОР-онкологу.
При более развитой стадии, когда миндалина достигает значительного размера, диссонирующего с размером противоположной миндалины, оталгия становится постоянной. Развитие опухоли в глубине крипты приводит к значительному увеличению объема миндалины, при этом мягкое нёбо смещается в противоположную сторону, остальные крипты зияют, а сама миндалина напряжена, отличается деревянистой плотностью и болезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы также увеличены, плотны и спаяны с подлежащей тканью. Общее состояние больного на этом этане болезни остается практически хорошим, что также должно насторожить врача, поскольку при хроническом казеозном тонзиллите больные обычно жалуются на слабость, головные боли, повышенную утомляемость.
Терминальный период в нелеченных случаях обычно наступает после 6-8 мес от первого проявления болезни. Больной кахексичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатические узлы. Последние достигают значительных размеров, препятствуют движениям головы, сдавливают сосудисто-нервный пучок, что вызывает застойные явления в головном мозгу. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами последних черепных нервов приводит к параличам иннервируемых ими мышц. Пораженные лимфатические узлы, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов.
Лимфосаркома миндалины в стадии дебюта проявляется увеличением объема этого лимфоаденондного органа. До тех пор, пока опухоль не достигла определенного размера, она не причиняет больному никаких расстройств. Затем появляются расстройства дыхания и глотания, а позже — нарушение голосообразования. Лишь после появления на шее пакетов увеличенных лимфатических узлов больной обращается к врачу. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин, нередко в соотношении 3:l. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая, розового или красного цвета, мягко-эластической консистенции, в отличие от эпителиомы, которая придает миндалине деревянистую плотность. Особенностью саркомы небной миндалины является то, что длительно, в отличие от рака миндалины, глотательные движения остаются безболезненными, что нередко сбивает с толку врача, поскольку и гумма небной миндалины также протекает безболезненно Почти одновременно с увеличением миндалины развивается регионарная аденопатия. Цепочка лимфатических узлов простирается от подчелюстной области, вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до ключицы. Лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненны.
Медленное начало лимфосаркомы длится до тех пор, пока не возникает значительного поражения лимфатических узлов, дальше течение очень стремительно. Небная миндалина достигает значительных размеров и перекрывает зев; дыхание, глотание и голосообразование резко затруднены. Одновременно возникают нарушения функции слуховой трубы. Очень быстро опухоль покрывается язвами и вторично воспаляется. Повышается температура тела, общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Генерализуется аденопатия: увеличиваются претрахеальные, паравазальные, медиастиналыше и мезентериальные лимфатические узлы. Резко усиливается оталгия. Медиастинальные лимфатические узлы своим давлением на окружающие органы вызывают резкое ухудшение состояния больного. В состоянии нарастающей кахексии, общей интоксикации и при вторичных осложнениях больной погибает в течение первого года болезни.
Дифференциальную диагностику лимфосаркомы небной миндалины проводят с банальной гипертрофией одной из этих желез, которая обладает внешним сходством с этой злокачественной опухолью. В этих случаях гемограмма и миелограмма проясняют диагноз. Похожи на лимфосаркому небной миндалины туберкулезное се поражение, поскольку туберкулезная гранулема сопровождается регионарной лимфопатией. МВТ, инокулированная в небную миндалину, обусловливает ее прогрессирующую гипертрофию, и только микроскопическое исследование биоптата позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. При сифилисе глотки во вторичном периоде увеличиваются обе миндалины, а в третичном периоде образование гуммы миндалины не сопровождается характерной для лимфосаркомы регионарной аденопатией. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и тонзиллолитиаз, который, в отличие от лимфосаркомы, протекает с болевым синдромом. Аневризма внутренней сонной артерии иногда может симулировать опухоль ретроминдаликовой области; она имеет вид продолговатой припухлости, покрытой нормальной слизистой оболочкой и пульсирующей при пальпации.
Ретикулосаркома небной миндалины как по клиническому течению, так и по значительной радиочувствительности приближается к лимфосаркоме. Так же как и эта опухоль, ретикулосаркома дает ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию. Из всех морфологических разновидностей ретикулосарком наибольшей злокачественностью отличаются тератомы.
Фибробластическая саркома небной миндалины встречается очень редко и характеризуется безболезненностью в начальном периоде, увеличением одной из небной миндалины, поверхность которой испещрена бороздами и имеет красный цвет. Миндалина отличается значительной плотностью, регионарная аденопатия отсутствует. Пораженная миндалина в течение нескольких месяцев достигает гигантских размеров и изъязвляется. В этот период опухоль инфильтрирует все окружающие ткани — небные дужки, мягкое нёбо, стенки глотки и проникает в парафарингеальное пространство, где поражает сосудисто-нервный пучок. Распространение распадающейся кровоточащей опухоли в дорсально-каудальном направлении вызывает нарушение глотания, дыхания и голосообразования и вскоре приводит к вынужденной трахеотомии. Прогрессирование заболевания приводит к метастазированию опухоли в шейные лимфатические узлы, которые достигают значительных размеров. Смерть наступает обычно при поражении внутренних органов от прогрессирующей кахексии при мучительных страданиях больного в течение нескольких недель.
Прогноз при злокачественных опухолях миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных инициальных формах без метастазов) до пессимистичного (при наличии метастазов и экстерриторизации опухоли).
Лечение хирургическое (расширенная тонзиллэктомия при начальной стадии с последующей лучевой терапией), либо в неоперабельных случаях — лучевая терапия в сочетании с химиотерапией и симптоматическим лечением.
Злокачественные опухоли задней стенки глотки
В основном это эпителиальные раки, быстро изъязвляющиеся и рано дающие метастазы, часто двусторонние, в яремно-сонные лимфатические узлы. Соединительно-тканные опухоли представлены ретикулосаркомами и лимфосаркомами.
Субъективно больной длительно ощущает наличие инородного тела в глотке, затем присоединяются спонтанные боли, иррадиирующие в одно или оба уха. При фарингоскопии на задней стенке глотки определяется более или менее распространенная язва красновато-серого цвета, покрытая грануляционной тканью, болезненная при дотрагивании. Опухоль может возникнуть и на боковой стенке глотки, при этом возникает односторонняя аденопатия. При отсутствии лечения язва распространяется во все стороны. Рентгенотерапия приводит к временному излечению, однако в последующем возникают рецидивы в соседних тканях и органах (корень языка, грушевидный синус и др.), в редких случаях возникают метастазы в отдаленных органах (легкие, печень, кости).
Лимфосаркомы и ретикулосаркомы возникают редко и встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Эти опухоли в глотке изъязвляются значительно раньше, чем в других частях верхних дыхательных путей и рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Они обладают значительной радиочувствительностью и на ранних стадиях могут быть полностью уничтожены при помощи методов лучевой терапии. Электрокоагуляцию применяют при нослелучевых рецидивах, удаление регионарных лимфатических узлов производят после излечения основного очага.
Злокачественные опухоли гортаноглотки
Эти опухоли по происхождению могут быть тесно связаны с опухолями ротоглотки, гортани и начальным отделом пищевода. Нередко при эндоскопическом исследовании не удается определить исходную точку роста опухоли, поскольку она одновременно может исходить из мест перехода нижнего отдела глотки в преддверие гортани или во вход в пищевод. Нижний отдел глотки ограничен сверху проекцией подъязычной кости, снизу — входом в пищевод. По St. Gorbea и соавт. (1964), в диагностическом, прогностическом и лечебном плане это пространство может быть разделено на два отдела, разделенных воображаемой плоскостью, пересекающей верхние рога щитовидного хряща. Верхний отдел структурно представлен мембранозной тканью, граничащей внутри с черпалонадгортанными складками, спереди — с щитоподъязычной мембраной, латерально — с глоточно-надгортан-ной складкой. Эта часть достаточно просторна для визуального обследования, а возникающие в ней опухоли обладают значительной радиочувствительностью. Нижняя часть узка, имеет вид желоба, идущего сверху вниз, граничащего внутри с обеих сторон с черпаловидными хрящами, кпереди — с нижними рогами щитовидного хряща. Эта область трудно визуализируется, морфологически представлена фиброзно-хрящевой тканью и обладает относительно высокой радиорезистентностью. Случаи ранней диагностики злокачественной опухоли в этой области — явление редкое, поскольку незначительные симптомы в виде першения, позывов к покашливаню нередко списываются на «синдром» курильщика или какие-либо профессиональные вредности. Только после того, как увеличивающаяся опухоль начинает вызывать нарушение голосообразования или при увеличении шейных лимфатических узлов больной обращается к врачу, однако, по данным St. Girbea и соавт. (1964), к этому времени у 75% обратившихся опухоль неоперабельна. Чаще злокачественные опухоли гортаноглотки возникают у мужчин после 40 лет, однако, но зарубежным статистическим данным, в странах северной Европы чаще болеют женщины (до 60%) с преимущественной локализацией таких опухолей в ретроаритеноидальной и ретрокрикоидальной областях. Способствующими факторами являются табакокурение, алкоголизм, вредные профессиональные аэрозоли, сифилис.
Патологическая анатомия злокачественных опухолей гортаноглотки
Макроскопически опухоль имеет вид инфильтрата, развитие которого может приобретать язвенную, пролиферативную или смешанную формы. Чаще всего опухоль носит эпителиальный характер, значительно реже — соединительнотканный. Исходной точкой опухоли могут быть свободная часть надгортанника, передние угол и стенка грушевидного синуса, позадичерпаловидная и позадиперстневидная области, задняя стенка нижнего отдела глотки. Однако в большинстве случаев определить исходную точку роста опухоли не удается, так как больной обращается к врачу в такой стадии развития процесса, при которой опухоль занимает достаточно большое пространство.
При злокачественных опухолях гортаноглотки метастазы в шейные лимфатические узлы — явление практически неизбежное. Чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы яремной вены и располагающиеся на перстнещитовидной мембране. Иногда появляются солитарные лимфатические узлы, располагающися в области большого рога подъязычной кости. В развитой стадии лимфатические узлы посредством периаденита спаиваются с окружающими тканями и образуют массивные конгломераты сросшихся, пораженных метастазами лимфатических узлов. В нелеченных случаях лимфатические узлы распадаются вместе с прилежащими к ним тканями. Яремные узлы при распаде и инфицировании повреждают крупные сосуды и вызывают смертельные аррозивные кровотечения. Метастазирование происходит в печень, легкие и кости черепа.
Симптомы злокачественных опухолей гортаноглотки
Клиническое течение подразделяется на несколько периодов, которые плавно переходят один в другой. Характеристика этих периодов имеет большое значение для диагностики и прогноза заболевания.
Начальный период характеризуется незначительными ощущениями раздражения в нижнем отделе глотки, сухим кашлем и повышенным слюноотделением. Могут наблюдаться затруднения при глотании и преходящие спазмы глотки. Эти начальные субъективные симптомы необходимо активно выявлять при сборе анамнеза, поскольку сам больной может не придавать им особого значения, акцентируя внимание лишь на кашле как явлении, которым страдают практически все без исключения курильщики табака и пьяницы. В этом периоде при гипофарингоскопии чаще всего каких-либо подозрительных образований не выявляется. В некоторых случаях можно видеть скопления слюны на глоточно-надгортанной складке с одной стороны, или на этой же стороне скопление слюны в грушевидном синусе. Если опухоль исходит из входа в пищевод, то при прямой ларингоскопии можно наблюдать его спазм, который быстро проходит при смазывании этой области раствором кокаина.
Период развитого процесса характеризуется выраженными субъективными симптомами: резкая боль при глотании, спонтанные боли в ночное время, бурная саливация, нарастающие нарушение глотания и голосообразования, нередко внезапная афония, гнилостный запах изо рта (распад и вторичное инфицирование опухоли), общая слабость, анемия, исхудание из-за отказа от приема пищи. Нарушения дыхания, возникающие из-за инфильтрации опухолью стенок гортани и их сдавления, предопределяют превентивную трахеотомию.
Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки
При ларингоскопии определяется вторичное поражение половины гортани инфильтратом, исходящим из нижних отделов глотки, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, отек окружающих тканей, обструкция грушевидного синуса, скопление большого количества слюны. При осмотре передней поверхности шеи определяется сглаженность ее контуров на стороне поражения за счет увеличенных лимфатических узлов, которые пальпируются в виде увеличенных пакетов вдоль всей боковой поверхности шеи.
Терминальный период не отличается от такового при злокачественных опухолях носоглотки и небных миндалин; отличие может заключаться лишь в том, что таким больным рано производят трахеотомию и они обычно погибают в раньше.
Прогноз большей частью пессимистичный. Больные погибают от аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, вторичных инфекционных осложнений, кахексии.
Диагностика затруднительна лишь в начальном периоде, однако даже обнаружение опухоли в начальной стадии существенно не оптимизирует прогноз, поскольку опухоли этой области рано метастазируют и часто не поддаются радикальному лечению даже при применении самых современных методов лучевой терапии.
Основными методами распознавания опухолей гортаноглотки являются эндоскопия, биопсия и рентгенография.
Дифференцировать злокачественные опухоли гортаноглотки следует от вторичных поражений гортанной части глотки опухолью гортани, для которой характерны свои признаки. Злокачественные опухоли гортаноглотки дифференцируют также от инфильтративной фазы сифилиса глотки (отсутствие боли), туберкулеза, доброкачественных опухолей глотки, дивертикулов этой области. Решающим звеном диагностики является биопсия и гистологическое исследование.
Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки
Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки в современных условиях, как правило, комбинированное — хирургическое и лучевое. Перед хирургическим вмешательством в качестве предоперационной подготовки Д.И.Зимонт (1957) предложил производить двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, что обеспечивало прекращение поступления питающих опухоль веществ и «бескровное» удаление опухоли.
По автору, этот метод способствует в некоторых случаях обращения неоперабельной опухоли в операбельную при условии последующего применения лучевой терапии.
Впервые злокачественная опухоль гортани была описана выдающимся итальянским анатомом Д.Морганьи. С тех пор прошло много времени, учение о раке гортани получило достойное развитие, однако и в наше время это заболевание является далеко не редким, поражающим лиц, находящихся в расцвете сил. И не известно, в чем кроется большая опасность — в самом заболевании, раннее распознавание которого в большинстве случаев при современных достижениях в области лечения приводит к выздоровлению, или в человеческой беспечности, а пророй и элементарной медицинской безграмотности, из-за которых больные обращаются к врачу при запущенных формах, когда прогноз становится или сомнительным, или очень серьезным.
Злокачественные новообразования в области носоглотки начинают развиваться после возникновения очага воспаления и патологического размножения эпителиальных клеток в области гортани. Рак горла чаще всего выявляют у мужчин, тогда как у женщин данный диагноз ставится намного реже. Вероятность возникновения опухоли в горле значительно возрастает у тех людей, которые курят, злоупотребляют алкоголем, по роду деятельности часто находятся в сильно загрязненных и пыльных помещениях, не соблюдают правила гигиены ротовой полости.
Причины возникновения
Злокачественные новообразования, вызывающие отек горла, поражают слизистую оболочку носоглотки и гортани. Сама опухоль не так опасна. Большую опасность для жизни человека представляет быстрое размножение патогенных клеток и поражение близлежащих органов и тканей. Причем без воздействия посторонних факторов, рак горла развивается достаточно редко. Так, зачастую заболеванию предшествуют характерные признаки, свидетельствующие о развитии патогенного процесса.
Первопричиной возникновения рака горла могут быть:
продолжительные, частые и не долеченные воспалительные инфекции носоглотки; кисты и фибромы горла; рубцы в результате травм слизистых носоглотки; папилломы, пахидермия и другие доброкачественные новообразования.
К категории людей с повышенным риском возникновения рака горла относят тех, кто:
злоупотребляет алкогольными напитками; имеет многолетний опыт курильщика; игнорирует правила гигиены ротовой полости; имеет не леченные хронические заболевания горла; генетически предрасположен к развитию опухоли в горле; достиг возраста более шестидесяти лет; работает на вредном производстве, например, на лакокрасочных предприятиях, контактирует с химическими веществами; живет в крупных промышленных городах; употребляет большое количество слишком острых продуктов, копченостей, исключая при этом из рациона питания свежие овощи и фрукты.
Признаки заболевания
Часто при возникновении опухоли гортани симптомы неоднозначны и не позволяют однозначно утверждать о наличии рака горла. Поэтому специалисты выделяют ряд достаточно общих признаков, при возникновении которых следует обратиться к доктору и провести комплекс диагностических процедур для назначения правильного лечения.
Общие признаки развития опухоли в горле:
болезненные ощущения при проглатывании пищи и слюны, першение, осиплость; чувство присутствия постороннего предмета, сдавленность в глотке; ухудшение в работе вкусовых рецепторов; беспокойный сон, бессонница; расстройства слухового аппарата; отсутствие аппетита, и, как следствие, резкая потеря веса; быстрая утомляемость, апатия; на более поздних стадиях развития опухоли может появиться припухлость в области горла; сухость в носоглотке, лающий кашель; выделение мокроты с примесью крови.
Важно! Зачастую такие симптомы как постоянная охриплость и лающий сухой кашель относят к последствиям курения, тогда как именно эти признаки являются наиболее распространенными проявлениями при возникновении опухоли гортани.
Разновидности раковых опухолей горла
Для того чтобы подобрать правильное лечение, необходимо охарактеризовать проявления болезни, чтобы определить тип раковой опухоли, возникшей в области носоглотки.
К наиболее распространенным видам рака гортани относят:
плоскоклеточную неороговевающую опухоль; плоскоклеточную ороговевающую опухоль; высокодифференцированную плоскоклеточную опухоль.
1. При возникновении заболевания первого вида, характеризующие в данном случае опухоль гортани симптомы отличаются стремительным развитием болезни и обширным распространением метастаз, глубоко проникающих в ткани соседних органов. Данная разновидность опухоли горла является наиболее распространенной. Для плоскоклеточной неороговевающей опухоли характерно развитие в верхней части горла, а также в тканях гортанного желудочка. В результате развития опухоли этого типа сужается просвет в гортани, что может вызывать одышку, хрипоту, потерю голоса.
2. Данный тип злокачественной опухоли поражает клетки, которые способны ороговевать на протяжении определенного периода времени. В отличие от неороговевающей опухоли, ороговевающая характеризуется медленным развитием, а также практически полным отсутствием метастаз.
Ороговевающая опухоль возникает чаще всего вблизи голосовых связок и нижних отделах горла. Именно второй вариант локализации раковых новообразований считается наиболее опасным для жизни человека, так как в этом случае наблюдается стремительное распространение патогенных клеток. Следует отметить, ороговевающую раковую опухоль очень тяжело диагностировать, поэтому существует риск слишком позднего обнаружения и несвоевременного начала лечения.
3. Особенностью высокодифференцированной плоскоклеточной опухоли в горле является то, что в ее росте и распространении задействовано большое количество клеток здоровых тканей. Именно поэтому терапия данного вида злокачественной опухоли вызывает наибольшие сложности и занимает достаточно длительное время. В этом случае опухоль поражает надскладочную область глотки, где рост патогенных клеток и их распространение происходит максимально быстро.
Стадии развития
При возникновении злокачественного новообразования, состояние больного постоянно ухудшается, болезнь прогрессирует, сопровождаясь увеличением размеров опухоли. Врачи-онкологи выделяют несколько основных стадий развития раковых заболеваний:
Нулевая стадия. Первая стадия. Вторая стадия. Третья стадия. Четвертая стадия.
1. Нулевая стадия возникновения злокачественного новообразования в области носоглотки диагностируется крайне редко. Все дело в том, что на данном этапе развития опухоли симптомы выражены слабо, поэтому больной первое время не уделяет им должного внимания.
На самой ранней стадии развития опухоли, воспаление поражает незначительный участок поверхности горла, поэтому человек не испытывает болезненных и неприятных ощущений.
Прогноз на лечение злокачественной опухоли на начальной стадии развития болезни является положительным и составляет порядка 95-100%.
2. Первая стадия развития опухоли горла имеет характерные симптомы:
ощущение постороннего предмета в глотке; жжение в глотке при глотании слюны, пищи, при разговоре; опухоль увеличивается в размерах, распространяясь за пределы гортани.
Несмотря на быстрое прогрессирование злокачественного новообразования, на первой стадии развития опухоли не происходит поражение близлежащих тканей, метастазирование также не наблюдается. Прогноз на данном этапе развития заболевания также положителен и составляет более 75%.
3. Если болезнь достигла второй стадии развития, то на данном этапе:
раковое новообразование выходит за пределы области горла, поражая соседние органы и ткани; больной ощущает охриплость; проявляются нарушения в работе речевого аппарата.
На второй стадии метастазов также еще не наблюдается. Прогноз выживаемости в этом случае составляет около 70%.
4. Интенсивное распространение опухоли за пределы области гортани, прорастание стенок горла, значительные отклонения в работе голосовых связок — такие симптомы свидетельствуют о переходе болезни в третью стадию развития. Кроме того, больного беспокоят еще и такие симптомы:
дискомфорт в области глотки, так как размеры опухоли стремительно увеличиваются; постоянная охриплость; сухой надоедливый кашель; болезненности даже при глотании слюны; постоянное чувство постороннего предмета в горле; на этом этапе больной может полностью перестать говорить.
В диагностике раковых опухолей глотки третьей стадии, специалисты выделяют еще два промежуточных этапа:
этап 3А характеризуется распространением злокачественного новообразования за пределы горла, тогда как метастазирование не происходит; этап 3Б характеризуется распространением опухоли на соседние ткани глотки, также наблюдается несколько раковых метастазов.
Прогноз выживаемости в этом случае равняется приблизительно 50%.
5. Последняя, четвертая стадия развития злокачественно опухоли горла характеризуется более выраженными симптомами:
потеря голоса; сильная боль при глотании; кашель; значительное увеличение размеров опухоли, распространение на соседние органы, поражение лимфоузлов.
Прогноз на выздоровление в этом случае не высокий, порядка 25%.
Способы диагностики
Для того чтобы назначить больному правильное лечение, необходимо провести ряд диагностических процедур. Диагностика онкологических заболеваний горла обычно включает следующие процедуры:
визуальный осмотр ротовой полости, горла, гортани, который может выявить присутствие новообразования, однако данный способ диагностики эффективен на поздних стадиях болезни;
На ранних стадиях симптомы злокачественной опухоли горла идентичны с симптомами других инфекционных заболеваний, что часто усложняет диагностику и приводит к неправильному и несвоевременному лечению.
фиброларингоскопию, ларингоскопию — обследования поверхности гортани, проводимые специальным прибором — эндоскопом, при этом врач также имеет возможность взять на анализ кусочек ткани; биопсию — анализ тканей взятых из пораженной области на их принадлежность к конкретному виду заболевания, что позволяет назначить максимально эффективное лечение; рентген горла; компьютерную и магниторезонансную томографию для определения локализации метастазов, их количества и анализа размеров опухоли.
Лечение
Благодаря развитию современной медицины и достижений врачей-онкологов, сегодня злокачественные новообразования, поражающие область носоглотки, не являются смертельным приговором. Особенно, если лечение начато на ранних стадиях заболевания.
Для лечения опухоли в горле применяют целый ряд методов, которые в комплексе способны продлить жизнь больному.
Химиотерапия. Этот способ лечения чаще всего используется как один из этапов комплексной терапии или предшествует операции. Для проведения химиотерапии используют специальные препараты, оказывающие угнетающее воздействие на опухолевые клетки, что приводит к постепенному уменьшению их количества и интенсивности деления. Причем воздействовать можно как локально, непосредственно на место локализации опухоли, так и на весь организм в целом.
Лучевая терапия. В этом случае используется способ непосредственного воздействия на раковые клетки специальным высокочастотным излучением. Благодаря тому, что излучение воздействует на очаг поражения, происходит гибель большого количества патогенных клеток. Лечение с помощью лучевой терапии существенно замедляет процесс роста и развития злокачественной опухоли или же приводит к полному угнетению патогенных клеток.
Направляют высокочастотное излучение в пораженную область двумя способами:
внутреннее воздействие — радиоактивные компоненты вводятся в область новообразования с помощью катетера или инъекций; внешнее воздействие — в этом случае воздействие на опухоль осуществляется направленным потоком излучения.
Метод лечения злокачественной опухоли при помощи лучевой терапии является одним из наиболее эффективных способов. Однако данный способ имеет ряд противопоказаний:
повреждение хрящевых тканей области носоглотки; прорастание новообразования в кровеносные сосуды и ткань пищевода; не рекомендуется использование пациентам с сильно ослабленным иммунитетом.
На поздних этапах развития болезни метод лучевой терапии, также как и химиотерапия, предшествует оперативному вмешательству.
Хирургические способы лечения. Данный способ лечения раковых опухолей гортани также является эффективным. Чаще всего операция показана на ранних этапах болезни или же в комплексной терапии. Совместно с лучевой терапией, хирургическое вмешательство позволяет устранить возможные метастазы, что предотвратит возможность дальнейшего распространения патогенных клеток. Оперативное вмешательство может осуществляться с использованием лазерного метода, что позволяет сделать бескровный разрез тканей глотки и удалить очаг воспаления.
Профилактика
Как отмечалось выше, риск возникновения злокачественных новообразований в горле существенно возрастает у лиц, имеющих вредные привычки. Поэтому отказ от курения, алкоголя и других пагубных пристрастий, можно отнести к одному из наиболее эффективных способов профилактики болезни.
Здоровое правильное питание также является важной профилактической мерой рака гортани. Употребление полезных витаминизированных продуктов питания, исключение острой, копченой, слишком соленой пищи существенно понижает вероятность развития злокачественных новообразований.
Еще одной важной профилактической мерой является своевременное обследование.
Любое ухудшение здоровья (першение в горле, кашель, хрипота), не связанное с инфекционными заболеваниями, должно стать поводом консультации у врача-онколога.