Из злокачественных новообразований ротоглотки чаще наблюдают рак, реже саркому, редко встречают лимфоэпителиомы и лимфомы. Злокачественные опухоли развиваются, в основном, у лиц старше 40 лет. Это положение верно только дни злокачественных новообразований эпителиального происхождения. Что касается соединительнотканных опухолей, то их чаще встречают у лиц молодого возраста, а нередко и у детей. Исходная локализация злокачественных опухолей у 5М% больных — нёбные миндалины, у 16% — задняя стенка глотки, у 10,5% мягкое нёбо.
Большинство злокачественных новообразований среднего отдела глотки отмечаются быстрым инфильтрлтиниым ростом и склонностью к изъязвлению; по видимому, поэтому у 40% больных при поступлении в клинику диагностируют III и IV стадии заболевания и чини, у 20% — I-II стадии. Злокачественные опухоли данной локализации часто метастазируют. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживают у 40-45% больных уже при поступлении, а в отдалённых органах — у 5%.
Симптомы злокачественных опухолей ротоглотки
Злокачественные опухоли среднего отдела глотки растут быстро. Они некоторое время, как правило, несколько недель, значительно реже — месяцев, могут оставаться незамеченными. Первые симптомы злокачественных опухолей зависят от их первичной локализации. В дальнейшем по мере роста опухоли количество симптомов быстро увеличивается.
Один из ранних признаков опухоли — ощущение инородного тела в глотке. Вскоре к нему присоединяются боли в глотке, которые, как и ощущение инородного тела, строго локализованы. Эпителиальные опухоли склонны к изъязвлению и распаду, вследствие чего у больного возникают неприятный запах изо рта и примесь крови в слюне и мокроте. При распространении опухолевого процесса на мягкое нёбо нарушается его подвижность, развивается гнусавость: жидкая пища может попадать в нос. Поскольку довольно рано возникают расстройства глотания и нарушения прохождения пищи, больные рано начинают худеть. Кроме местных симптомов, вследствие интоксикации и сопутствующего опухоли воспаления развиваются и общие симптомы, такие, как недомогание, слабость, головная боль. При поражении боковой стенки глотки опухоль довольно быстро проникает в глубь тканей по направлению к сосудисто-нервному пучку шеи, в связи с чем возникает опасность профузного кровотечения.
Среди злокачественных опухолей ротоглотки преобладают новообразования эпителиального происхождения. Эпителиальные опухоли, в отличие от соединительнотканных, склонны к изъязвлению. Это до некоторой степени определяет клиническую картину заболевания. Внешний вид опухоли зависит от её гистологической структуры, вида, распространённости и в меньшей мере — от первичной локализации. Эпителиальные экзофитно растущие опухоли имеют широкое основание, поверхность их бугристая, местами с очагами распада: цвет розовый с сероватым оттенком. Вокруг опухоли — воспалительный инфильтрат. Опухоль легко кровоточит при прикосновении к ней.
Инфильтративно растущие эпителиальные опухоли склонны к изъязвлению. Опухолевая язва довольно часто локализуется на нёбной миндалине. Поражённая миндалина увеличена по сравнению со здоровой. Вокруг глубокой язвы с неровными краями, дно которой покрыто грязно-серым налётом, воспалительный инфильтрат.
Диагностика злокачественных опухолей ротоглотки
Лабораторные исследования
Можно провести цитологическое исследование мазков-отпечатков или перепечатков. Несмотря на существование достаточно информативных методов исследования, окончательный диагноз опухоли с определением её вида устанавливают на основании результатов изучения её гистологической структуры.
Следует подчеркнуть, что цитологические исследования мазков-отпечатков и перепечатков малоинформативны, поскольку учитывают только результат, при котором обнаружены признаки злокачественного роста; кроме того, этот метод исследования не даёт возможности детального исследования гистологической структуры новообразования.
Инструментальные исследования
Биопсия — иссечение кусочка тканей для гистологического исследования — один из важных методов диагностики в онкологии. От того, как взята биопсия, во многом зависит результат гистологического исследования. Общеизвестно, что кусочек ткани нужно взять на границе опухолевого процесса, но определить эту границу не всегда удается, особенно при опухолях ЛОР-органов. Новообразования нёбных, глоточной и язычной миндалин, особенно соединительнотканные, возникают н глубине ткани миндалины. Миндалина увеличивается. Увеличение миндалины должно насторожить, т требует целенаправленного исследования, в том числе биопсии. Большинство общих онкологов не владеют методами непрямой и прямой фаринго- и ларингоскопии, пользуются услугами эндоскопистов, которые биопсию из верхнего (носоглотка), среднего (рот-глотка), и нижнею (гортаноглотка) отделов глотки берут с помощью фиброскопа. Таким образом биопсию можно взять из края изъязвившейся или экзофитно растущей опухоли.
Если новообразование находится в глубине миндалины, опухолевые клетки и кусочек тканей, взятых для исследования, не попадают. Такой результат биопсии успокаивает врача и больного, теряется драгоценное время, со временем биопсию повторяют ещё один или два раза, пока опухоль не приблизится к поверхности миндалины. При этом возникают другие признаки опухолевого процесса, которые быстро прогрессирует. В случае асимметрии нёбных миндалин про подозрении на опухолевый процесс, если нет противопоказаний, необходимо как биопсию произвести одностороннюю тонзиллэктомию или тонзилотомию. Иногда такая тонзиллэктомия может оказаться радикальным хирургическим вмешательством по отношению к опухоли.
Дифференциальная диагностика
Изъязвившуюся опухоль миндалины нужно дифференцировать от язвенно-плёнчатой ангины Симанонского-Венеана, сифилиса и болезни Вегенера. С этой целью необходимо исследовать мазки, взятые с краёв язвы, и выполнить реакцию Вассермана.
Лечение больных с новообразованиями ротоглотки
Основной метод лечения больных с доброкачественными опухолями среднего отдела глотки — хирургический. Объём хирургического вмешательства зависит от распространённости, гистологической структуры и локализации опухоли. Ограниченные новообразования, такие как папиллома нёбных дужек, могут быть удалены в поликлинике с помощью петли, ножниц или щипцов.
Исходное место опухоли после её удаления обрабатывают гальванокаутером или лучом лазера. Аналогичным образом можно удалить фиброму на ножке небольшую, поверхностно расположенную кисту миндалины или нёбной дужки.
Небольшую смешанную опухоль мягкого нёба можно удалить Через poт под местным обезболиванием. Чаще при удалении опухолей ротоглотки применяют наркоз, используя в качестве доступа подподъязычную фаринготомию, которую нередко дополняют боковой. Широкий Наружный доступ позволит полностью удалить опухоль и обеспечить хороший гемостаз.
Наружный доступ требуется также при удалении сосудистых опухолей глотки. Перед удалением гемангиом предварительно перевязывают наружную сонную артерию или проводят эмболизацию приводящих сосудов. Вмешательство по поводу этих опухолей всегда сопряжено с опасностью возникновении сильного интраоперационного кровотечения, для остановки которого может потребоваться перевязка не только наружной, но и внутренней или общей сонной артерии. Учитывая возможность интраоперационных кровотечений и тяжесть последствий перевязки внутренней или общей сонной артерии, у больных с парафарингеальными хемодектомами и гемангиомами в течение 2=3 нед до хирургического вмешательства проводим «тренировку» внутримозговых анастомозов. Она заключается в пережатии пальцем общей сонной артерии на стороне локализации опухоли 2-3 раза вдень на 1-2 мин. Постепенно продолжительность пережития увеличивают до 25-30 мин. В начале «тренировки» и в последующем при увеличении продолжительности пережатии общей сонной артерии больной испытывает ощущение головокружения. Это ощущение и служит критерием определения продолжительности пережатия артерии, а также длительности курса «тренировки». Если пережатие артерии в течение 30 мин не вызывает ощущения головокружения, то после повторения пережатия ещё в течение 3-4 дней можно приступить к выполнению операции.
Криовоздействие как самостоятельный метод лечения больных с доброкачественными опухолями показано в основном при поверхностных (расположенных под слизистой оболочкой) диффузных гемангиомах. Его можно применять при лечении глубоких гемангиом в комбинации с хирургическим вмешательствам.
Основные методы лечения при злокачественных опухолях ротоглотки, как и при новообразованиях других локализаций, — хирургический и лучевой. Эффективность хирургического лечения выше, чем облучения к комбинированного лечения, на первом этапе которого проводят облучение.
Через рот могут быть удалены лишь ограниченные новообразования, не выходящие за пределы одного из фрагментов данной области (мягкое нёбо, нёбно-язычная дужка, нёбная миндалина). Во всех других случаях показаны наружные доступы — чрезподъязычная или подподъязычная фаринготомия в комбинации с боковой; иногда для получения более широкого доступа к корню языка, в дополнение к фаринготомии, производят резекцию нижней челюсти.
Операции по поводу злокачественных опухолей выполняют под наркозом с предварительной перевязкой наружной сонной артерии и трахеотомией. Трахеотомию производят под местным обезболиванием, а последующие этапы вмешательства — под интратрахеальным наркозом (интубация через трахеостому).
При поражении нёбной миндалины опухолью, не выходящей за её пределы, ограничиваются удалением миндалины, нёбных дужек, ларатонзиллярной клетчатки и части корня языка, прилегающей к нижнему полюсу миндалины. Запас непоражённых тканей вокруг опухолевого очага не должен быть меньше 1 см. Этого правила придерживаются также при удалении распространённых опухолей с помощью наружного доступа.
Лучевое лечение больных с новообразованиями глотки следует проводить по строгим показаниям. Данное лечебное воздействие можно применять только при злокачественных опухолях. Как самостоятельный метод лечения облучение можно рекомендовать лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано или больной отказывается от операции. Комбинированное лечение, первым этапом которого служит операция, мы рекомендуем больным с опухолевым процессом III стадии. В остальных случаях можно ограничиться только операцией.
При опухолях, занимающих средний и нижний отделы глотки, распространяющихся на гортань, производят циркулярную резекцию глотки с удалением гортани. После такого обширного вмешательства формируют оростому, трахеостому и эзофагостому. Через 2-3 мес выполняют пластику боковых и передней стенок глотки, восстанавливая тем самым путь проведения пищи.
Сравнивая результаты лечения с применением разных методов, мы убедились в высокой эффективности хирургического метода; пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения составила 65±10,9%, после комбинированного (операция + облучение) — 64,7+11,9%, после лучевой терапии — 23±4,2% (Насыров В.А., 1982).
Ротоглотка соединяет зев (от мягкого неба) и гортань. На данном участке перекрещивается дыхательный и пищеварительный тракты. Именно мягкое небо отграничивает ротоглотку от носоглотки.
Злокачественное новообразование, характеризующееся высокой скоростью роста, представляет собой рак ротоглотки. Агрессивность опухоли подтверждается гистологическим анализом и клиническими особенностями в виде быстрого метастазирования в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.
Онкопроцесс, в большинстве случаев, регистрируется в возрасте после 40 лет. В основном новообразование располагается на небных миндалинах (73%), но встречается поражение задней глоточной стенки (16%) и мягкого неба (11%). За счет скрытого начального периода, зачастую, недуг диагностируется на 3 – 4 стадии, причем в половине случаев выявляются метастазы в лимфоузлах.
Причины развития рака ротоглотки
Возникновение злокачественного очага в ротоглотке может быть первичным процессом или вторичным, в результате озлокачествления доброкачественного образования. Малигнизация клеток может наблюдаться вследствие воздействия провоцирующих факторов, например:
курение, жевание табака; злоупотребление алкоголем; некачественные, неудобно установленные зубные протезы.
Кроме того, стоит отметить состояния и фоновую патологию, повышающую риск перерождения тканей в злокачественные:
воспалительные процессы (гайморит, тонзиллит, фарингит); лейкоплакия, эритроплакия глотки; папилломы; иммунодефицит.
Симптомы
Начальный период (1-3 месяца) не имеет каких-либо заметных симптомов. Опухоль со временем увеличивается, начинает ощущаться как инородное тело, появляется болевой синдром при глотании и поперхивание.
В зависимости от расположения онкообразования, беспокоит гнусавый голос, жидкая пища забрасывается в носоглотку и снижается аппетит. При травмировании поверхности опухоли пищевым комком, в слюне отмечается примесь крови.
Опухоль может расти в просвет ротоглотки или вглубь тканей.
Признаки рака ротоглотки по стадиям
Классификация злокачественных заболеваний (TNM) по стадиям основана на таких критериях, как размеры опухоли (T), поражение окружающих лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Согласно данному разделению определяется объем хирургического вмешательства и рациональность назначения курсов лучевой и химиотерапии.
На первой стадии рак ротоглотки может вовсе не проявляться, так как очаг имеет небольшие размеры, отсутствует поражение лимфоузлов и других органов.
На второй стадии человек может ощущать першение в горле, как будто что-то «чешется» на задней глоточной стенке или на мягком небе. Лимфоузлы могут быть увеличенными в размере или с одной стороны подвергаться малигнизации.
Что касается третьей стадии, человека беспокоит ощущение комка в горле, трудности глотания, поперхивание, гнусавость голоса и болевой синдром. Кроме того, наблюдается онкопоражение регионарных лимфатических узлов с обеих сторон. Они увеличиваются, становятся болезненными при прощупывании и спаянными с окружающими тканями.
Среди общих симптомов раковой интоксикации стоит отметить головную боль, слабость, снижение аппетита и массы тела. На данной стадии возможно прорастание рака вглубь тканей с охватыванием сосудисто-нервного пучка и возможным кровотечением.
На четвертой стадии злокачественный очаг распространяется как на соседние ткани и органы, так и отдаленные структуры. При поражении носоглотки отмечается прорастание в евстахиеву трубу с развитием острого, возможно гнойного, отита, вследствие чего развивается тугоухость.
Нарушая вентиляцию в придаточных пазухах, опухоль провоцирует развитие синусита. Если же онкопроцесс распространяется на полость черепа, наблюдаются симптомы опухоли мозга. Кроме того, на четвертой стадии новообразование подвергается распаду, что предрасполагает появлению кровотечения. Помимо местного поражения, происходит метастазирование с формированием отдаленных злокачественных очагов.
Диагностика
Иногда рак ротоглотки становится находкой при осмотре у ЛОР-врача или на приеме у стоматолога. Чтобы подтвердить злокачественное происхождение, проводится гистологическое исследование под контролем фарингоскопии.
Для оценки распространенности процесса проводится риноскопия, отоскопия, ларингоскопия, томография и биопсия лимфоузлов.
Лечение рака ротоглотки
Основным методом в лечении является хирургическое удаление опухоли. В случае прорастания рака в гортань, выполняется частичное удаление глотки и полное – гортани с последующим формированием трахеостомы, эзофагостомы и ортостомы. Через 3 месяца осуществляется пластика глотки и восстанавливается естественная проходимость пищи.
На 1-2 стадиях используют лишь оперативное лечение. Начиная с 3 стадии рекомендуется комбинация с лучевой и химиотерапией, в том числе при неоперабельности опухоли.
Прогноз и выживаемость
На 1-2 стадиях прогноз относительно благоприятный и выживаемость пациентов достигает 70-95% (в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний). Если же рак ротоглотки диагностируется на 3-4 стадиях, выживаемость колеблется от 20% до 60% при учете проведения комбинированного лечения.