Всем известно, что такое боль в горле. Острые респираторные инфекции и ангина наблюдаются практически у каждого человека хотя бы раз в году. Некоторые люди страдают от патологий горла чаще. Особенно это касается тех, у кого имеется хроническое воспаление ЛОР-органов. Распространённым заболеванием считается ангина. Она встречается как среди взрослого населения, так и у детей. Симптомы данной патологии довольно неприятны. Наверное, каждый ощущал боль при глотании пищи. Прогрессирование ангины приводит к повышению температуры тела, общей слабости. Данная патология вызвана воспалением нёбных миндалин. Если заболевание переходит в хроническую форму, гланды становятся постоянно увеличенными. При этом неприятные ощущения во время глотания возникают очень часто (до 10 раз в год). В подобных случаях рекомендуется оперативное вмешательство – тонзиллэктомия. Это вынужденная процедура, к которой прибегают при неэффективности консервативного лечения.
Что такое тонзиллэктомия?
Тонзиллэктомия – это один из методов лечения хронического воспаления миндалин. В норме эти образования выполняют защитную функцию организма. Нёбные миндалины относятся к лимфоидным органам. Они выделяют специальные клетки иммунной системы, которые предназначены для борьбы с микробными агентами. Поэтому при попадании бактерий и вирусов в ротовую полость миндалины увеличиваются. Они являются как бы барьером для прохождения инфекции в дыхательные пути. При их отсутствии микробы не задерживаются в полости рта, а практически сразу попадают в бронхи и лёгкие.
Поэтому операция (тонзиллэктомия) не проводится без строгой надобности. Она нужна только в тех случаях, когда функция миндалин нарушена, и они затрудняют процесс дыхания. Также оперативное вмешательство рекомендуют проводить людям, у которых наблюдаются частые рецидивы хронической ангины (тонзиллита). Хирургическое удаление миндалин применяется уже в течение нескольких тысяч лет. Операция не является опасной, тем не менее может привести к неприятным последствиям (развитие пневмонии на фоне респираторных инфекций). Поэтому, перед тем как решиться на хирургическое вмешательство, стоит узнать о преимуществах и недостатках тонзиллэктомии. В спорных случаях необходимо проконсультироваться с несколькими специалистами.
Показания к проведению
Тонзиллэктомия относится к наиболее распространённым оперативным вмешательствам на ЛОР-органах. Эта хирургическая процедура не занимает много времени. Риск послеоперационных осложнений минимален. Помимо того, в некоторых клиниках проводится лазерная тонзиллэктомия. Она имеет преимущества перед рутинной операцией. Несмотря на это, удаление миндалин без наличия строгих показаний не рекомендовано. Ведь данные образования препятствуют развитию патологий нижних дыхательных путей. Выделяют следующие показания к тонзиллэктомии:
Нарушение процессов дыхания и глотания. Выраженная гипертрофия миндалин приводит к тому, что воздух и пища не могут свободно проходить в рото- и носоглотку. Существует 3 степени увеличения данных органов. Абсолютным показанием к проведению тонзиллэктомии является третья стадия гипертрофии. В этом случае увеличенные миндалины полностью закрывают вход в глотку. При второй степени гипертрофии тонзиллэктомия проводится не всегда.Абсцессы ЛОР-органов, возникающие на фоне воспаления миндалин. В данной ситуации тонзиллэктомия является острой необходимостью. Удаление миндалин нужно, чтобы обеспечить доступ к абсцессу и очистить органы от гноя.Декомпенсированный хронический тонзиллит. В этом случае происходит распад миндалин из-за постоянного воспаления. Функция органов полностью нарушена.Частые рецидивы хронического тонзиллита. Имеются в виду обострения заболевания более 7 раз в течение года. Данный случай относится к относительным показаниям для тонзиллэктомии. Операция при этом проводится по желанию пациента.Сочетание рецидивирующего тонзиллита и гипертрофии миндалин 2 степени.Предрасположенность к тяжёлым осложнениям, возникающим на фоне ангины. К ним относят такие заболевания, как ревматизм, геморрагический васкулит, гломерулонефрит. Чаще всего эти патологии развиваются при стафилококковом тонзиллите.
В случае абсолютных показаний отказ от оперативного вмешательства может привести к серьёзным осложнениям. Поэтому, перед тем как решать, стоит ли удалять миндалины, необходимо выяснить, в каком состоянии находятся органы.
Противопоказания к проведению
Тонзиллэктомия – это операция, которая в некоторых случаях не рекомендована отоларингологами. Иногда удаление миндалин не только не пойдёт на пользу, но и ухудшит состояние больного. Существуют 2 группы противопоказаний к проведению тонзиллэктомии: абсолютные и временные. В первом случае операция запрещена, так как представляет опасность для жизни пациента. При относительных противопоказаниях тонзиллэктомию можно отложить на некоторое время. Удаление нёбных миндалин категорически запрещено в следующих случаях:
Заболевания жизненно важных органов, находящиеся в стадии декомпенсации. К ним относят сердечную, печёночную и почечную недостаточность.Патологии кроветворной системы. Среди них острые и хронические лейкозы, тяжёлая степень анемии, гемофилия.Сахарный диабет в стадии декомпенсации.Аномалии сосудов, проходящих вблизи миндалин (аневризма, патологическая пульсация артерий и вен глотки).Открытая форма туберкулёзного воспаления лёгких.Патологии головного мозга, при которых человек не в состоянии адекватно оценивать ситуацию.
При относительных (временных) противопоказаниях, пациенту требуется сначала вылечить острые воспалительные процессы, после чего возможна тонзиллэктомия. Это предусмотрено в следующих случаях:
Инфекционные патологии (ветряная оспа, краснуха).Кариес или пульпит зубов.Острые или хронические заболевания в стадии обострения. Особенно это касается воспалительных процессов ЛОР-органов.Период менструации.Инфекционные поражения кожного покрова.Аллергическая реакция (дерматит).Изменения в лабораторных анализах: лейкоцитоз, кетонурия.
Преимущества и недостатки тонзиллэктомии
Несмотря на пользу оперативного вмешательства, стоит помнить, что после тонзиллэктомии возрастает риск развития бронхита и пневмонии. Тем не менее в некоторых случаях невозможно обойтись без удаления миндалин. К преимуществам операции относятся освобождение просвета к глоточному отверстию, избавление от хронического тонзиллита. Главным недостатком считается быстрое попадание микробов в нижние дыхательные пути при обыкновенной простуде. Только врач может решать: нужна или нет тонзиллэктомия. Отзывы пациентов, перенёсших данную операцию, противоречивы.
Разновидности проведения тонзиллэктомии
В настоящее время существует много способов удаления нёбных миндалин. Тем не менее чаще всего применяется хирургический метод. Помимо него, выделяют такие процедуры по удалению миндалин, как лазерная тонзиллэктомия, иссечение тканей электрокоагулятором и ультразвуковым скальпелем, радиочастотная абляция. Данные вмешательства являются более дорогостоящими, но характеризуются минимальной кровопотерей и быстрым восстановительным периодом.
Удаление миндалин с помощью лазера
В настоящее время множество операций проводят при помощи лазера. Не исключение и тонзиллэктомия. Наркоз при этом – местный, распыляется по поверхности тканей глотки. Миндалины фиксируют специальными щипцами и направляют лазерный луч. В результате происходит послойное разрушение тканей. Этот метод особо удобен при частичной тонзиллэктомии. При этом органы удаляют не полностью, а лишь верхние слои, подвергшиеся воспалению. Данный метод характеризуется малой кровопотерей и безболезненностью.
Подготовка к хирургическому удалению миндалин
Данное хирургическое вмешательство практически не требует специальной подготовки. Пациента осматривают на наличие воспалительных процессов, оценивают лабораторные данные (общий и биохимический анализ крови, ОАМ, коагулограмма). Перед процедурой нельзя принимать пищу.
Как проводится хирургическая тонзиллэктомия?
Традиционная (хирургическая) тонзиллэктомия проводится под общим или местным наркозом. Чаще всего миндалины удаляются вместе с капсулой. Это производится с помощью проволочной петли. Она полностью охватывает орган и позволяет отделить его от окружающих тканей. После этого оценивается состояние паратонзиллярного пространства. При необходимости врач вскрывает абсцессы и ставит дренажную трубку.
Как протекает послеоперационный период?
После тонзиллэктомии остаются раневые поверхности на местах прикрепления миндалин. Чтобы избежать инфицирования, необходимо правильно осуществлять уход за полостью рта. Это очень важно, независимо от того, каким способом была произведена тонзиллэктомия. Послеоперационный период длится 2-3 недели. В первый день не рекомендуется принимать пищу и сглатывать слюну. Во время сна пациент должен лежать на боку, чтобы кровь не попала в дыхательные пути. Через 2-3 дня после операции раневая поверхность покрывается желтоватым налётом, наблюдается субфебрильная температура, боль при глотании усиливается. Это является нормальной реакцией организма. Очищение поверхностей от налёта происходит примерно через 10 дней. Полное заживление наблюдается к концу 3 недели после операции. До этого времени стоит воздержаться от приёма холодной или горячей пищи, жидкостей.
Тонзиллэктомия: последствия операции
При правильно проведённой тонзиллэктомии осложнения возникают редко. Иногда неприятные последствия возникают вследствие несоблюдения рекомендаций, назначенных после оперативного вмешательства. Наибольшей травматичностью характеризуется хирургическая тонзиллэктомия. Отзывы пациентов после подобной операции имеются как положительные, так и отрицательные. Большая часть людей осталась довольна результатом хирургического вмешательства, некоторые отмечают изменение голоса, учащение вирусных инфекций, бронхитов, пневмоний.
Тонзиллэктомия: цена данной процедуры
Хирургическое удаление миндалин относится к плановым оперативным вмешательствам. При наличии показаний оно производится бесплатно. В большинстве клиник проводятся и другие методики данной операции (лазерная абляция, электрокоагуляция). При выборе этих способов производится платная тонзиллэктомия. Цена лазерного удаления миндалин колеблется от 10 до 20 тысяч рублей в зависимости от клиники и объёма операции.
Одной из наиболее часто проводимых операций в лор-стационарах является тонзиллэктомия. Это вмешательство необходимо при различных заболеваниях небных миндалин, и особенно часто оно проводится при хроническом тонзиллите. Существуют различные способы и методики удаления миндалин. Рассмотрим наиболее часто применяемую классическую тонзиллэктомию: показания, подготовку, виды, последствия, послеоперационный период и кратко упомянем новые, нетрадиционные методы.
Тонзиллэктомия проводится всегда в условиях лор-отделения. Ее нельзя сделать в поликлинике или лор-кабинете из-за возможных серьезных последствий в виде кровотечения или инфицирования. Перед госпитализацией и операцией пациент обязательно должен пройти клиническое обследование.
Подготовка к тонзиллэктомии включает в себя разнообразные анализы и исследования. Существует базовый список исследований, которые должен пройти пациент перед операцией:
общий анализ крови (ОАК) с определением формулы, СОЭ и количества тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, хлор, С-реактивный белок, ревматоидный фактор); коагулограмма; флюорография или рентген грудной клетки (срок годности – 1 год); осмотр гинеколога для женщин; заключение терапевта.
Также для операции обязательно нужно предоставить прививочную карту, особенно важна прививка от столбняка (АКДС/АДС/АДС-М). Если прививка была выполнена больше 10 лет назад, перед операцией нужна ревакцинация.
Проведение операции
Тонзиллэктомия выполняется под местной или общей анестезией. Местное обезболивание осуществляется введением анестетика непосредственно в ткани миндалины и область, окружающую ее. В последнее время тонзиллэктомия под местной анестезией выполняется редко, так как происходит нежелательный эффект «присутствия пациента на своей операции». Больной слышит, что происходит в операционной, чувствует прикосновения, но не ощущает боль. К сожалению, не всегда удается достигнуть полного обезболивания; согласно отзывам пациентов, многие из них чувствовали боль.
Этапы классической тонзиллэктомии
Немногие больные морально и физически готовы к операции под местной анестезией, поэтому, если позволяет оснащение клиники и состояние пациента, тонзиллэктомию часто выполняют под общим наркозом. Для удаления миндалин используется общий ингаляционный интубационный наркоз. Только интубация позволяет убирать (отсасывать) слюну и кровь из полости рта и таким образом избежать аспирации (вдыхания) и развития послеоперационных осложнений.
За 30–40 минут до операции пациент вводится в седацию – спокойное, расслабленное состояние. Для этого вводятся наркотические анальгетики, например промедол. Седация является непосредственной подготовкой к анестезии и выполняется всегда, независимо от вида анестезии во время операции (общий наркоз или местное обезболивание).
Под местной анестезией операция производится в положении пациента сидя в кресле, под общим наркозом – лежа на операционном столе. Под местной анестезией пациент открывает рот сам, под общей используются роторасширители и различные крючки.
Сначала с помощью распатора разделяют спайки, которые сращивают миндалину с дужками и окружающими тканями. При декомпенсированном хроническом тонзиллите, который является основной причиной для тонзиллэктомии, спайки образуются достаточно часто, фактически после каждого обострения. После того как миндалина полностью освобождена от спаек и легко полностью выделяется из дужек в полость рта, приступают к отделению миндалины.
Существуют различные инструменты, с помощью которых можно это сделать, но в классическом варианте применяется петля – инструмент в виде проволочной петли с двумя ручками для пальцев. Петля набрасывается на миндалину, проводится до места прикрепления ножки миндалины к боковой стенке глотки, а затем затягивается, срезая миндалину. После отделения миндалины кровоточащий участок на некоторое время зажимается большим ватным тампоном (тупфером). Тампон смачивают в спиртосодержащей жидкости и сильно прижимают к месту удаления на 5–10 минут. Отделить миндалину можно и скальпелем или другими режущими инструментами, но петлей производить отделение миндалины быстрее и удобнее.
Медицина не стоит на месте, появляются новые способы удаления миндалин, некоторые приживаются, а другие быстро теряют фактическую значимость.
Так, например, некоторое время выполнялась криодеструкция небных миндалин. При таком относительно бескровном методе тонзиллэктомии миндалины полностью вымораживались жидким азотом. Отзывы врачей и пациентов о таком способе удаления в большинстве случаев отрицательные. Несмотря на отсутствие разреза и крови, этот метод не получил широкого распространения. При воздействии жидким азотом образуется очаг некроза, по своим свойствам похожий на глубокое отморожение или ожог. Разрушенная миндалина остается во рту, пока сама не отторгнется. Продукты распада миндалины всасываются в кровь и вызывают достаточно сильную интоксикацию.
Лазерная тонзиллэктомия. Лазерное воздействие на миндалины имеет профилактический или вспомогательный характер. С помощью лазера можно улучшить физиологическое состояние пациента, уменьшить боль в горле, оказать оздоравливающее воздействие на небные миндалины. К сожалению, удалить миндалины целиком с помощью лазера во взрослом возрасте сложно, особенно если были паратонзиллярные абсцессы и другие обострения хронического тонзиллита. Миндалина – слишком большой орган, чтобы можно было ее целиком выпарить. Лазер применяется для отсечения миндалины, обработки ложа с целью уменьшить кровотечение, обработки самой миндалины, чтобы уменьшить ее в размерах.
Кобляция
Кобляция (коблация) – самый последний из разработанных методов удаления миндалин без разреза. Специальное устройство – коблатор – создает поток ионов между катодом и анодом (части аппарата), а проводником являются ткани миндалины. Формирующийся поток ионов и электронов настолько сильный, что происходит разрушение органических соединений, т.е. фактически разрушаются ткани миндалины. Во время применения коблатора не происходит сильного нагрева тканей, максимальная температура составляет 50–60 °С. В отличие от криодеструкции, не наблюдается обширного некроза. Насадка коблатора, которая непосредственно соприкасается с миндалиной, достаточно миниатюрна, можно легко контролировать глубину и масштабы воздействия. При необходимости с помощью коблации можно уменьшить размеры миндалин, удалить наиболее пораженные участки, а часть миндалины оставить для сохранения местного иммунитета полости рта. Такая процедура сродни тонзиллотомии, которая выполняется в детском возрасте, но отличается от нее отсутствием крови и меньшей болезненностью. Коблация – щадящий и эффективный метод тонзиллэктомии, но, к сожалению, доступный далеко не во всех клиниках.
Послеоперационный период
После классической тонзиллэктомии (с помощью скальпеля или петли) в течение суток нельзя ничего глотать – нельзя есть, пить, разговаривать, даже нельзя глотать слюну. Все раневое отделяемое, смешанное со слюной, нужно выплевывать в лоток. На следующие сутки после операции можно пить и есть щадящую пищу. До полного отторжения фибриновых пленок, которые прикрывают места удаления, необходимо соблюдать щадящую диету и вести определенный образ жизни:
не заниматься спортом и тяжелым физическим трудом. Даже после выписки из больницы (через 7–10 дней после операции) при длительных наклонах вниз, поднятии тяжестей может начаться позднее кровотечение, требующее повторной госпитализации; не употреблять спиртные напитки. Алкоголь усиливает кровообращение, из-за чего также может начаться кровотечение; нельзя принимать горячую ванну, посещать сауну и баню также из-за возможного кровотечения; диета после тонзиллэктомии: протертая каша, картофельное пюре, детские мясные консервы в первые послеоперационные дни с последующим расширением меню. Через 3–4 дня после операции можно есть макароны, котлеты, тефтели, употреблять молочные изделия. Нельзя пить цитрусовые соки (из-за раздражающего действия фруктовых кислот), употреблять чрезмерно горячие блюда, острые и соленые продукты; печенье, чипсы и другие «царапающие» снеки; пить газированные напитки. Послеоперационная диета в каждом случае индивидуальна, она наиболее жесткая в первые-вторые сутки после удаления, через 7 дней можно есть практически все, но пища должна быть мягкой, чтобы можно было легко ее проглотить. После полного отхождения налетов можно есть практически все.
Послеоперационный период при альтернативном удалении
Так как все остальные методы удаления миндалин, кроме классической операции (и криодеструкции), считаются более щадящими, период после тонзиллэктомии протекает легче, быстрее происходит заживление, нет необходимости в строгой диете и ограничении образа жизни. Но прежде чем выбирать альтернативное удаление и искать клиники, где его можно осуществить, проконсультируйтесь с врачом: может, в вашем конкретном случае невозможно или нежелательно удалять миндалины с помощью лазера или коблатора.
Нужна ли специфическая терапия после тонзиллэктомии
Если операция прошла без особенностей, пациент нормально перенес вмешательство под общим или местным наркозом, а в послеоперационном периоде не возникло непосредственных или отдаленных последствий или осложнений – никакого лечения не требуется. Если развилось инфицирование раневой поверхности, что часто происходит, когда пациенты пытаются удалять налеты механическим путем, необходимо назначение антибиотиков. Хорошие отзывы пациентов и врачей заслужили также местные антисептики и антибиотики в форме спрея (Орасепт, Фарингосепт, Гексаспрей и Гексорал) и в виде пастилок (Эфизол, Анзибел).
Осложнения и последствия
Наиболее частое осложнение – кровотечение из места прикрепления миндалины. Кровотечение может быть незначительным, а может быть профузным, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации и переливания компонентов крови. Если возникло раннее или позднее кровотечение – госпитализация в лор-отделение обязательна.
Инфицирование раневой поверхности и развитие воспаления также возможны, но встречаются значительно реже. Чтобы избежать инфицирования, ни в коем случае нельзя самостоятельно удалять фибриновые пленки. Это не только не ускорит процесс выздоровления, но и приведет к назначению антибиотиков.
Отдаленные последствия тонзиллэктомии – развитие хронического фарингита и ларингита. Эти состояния возникают из-за отсутствия большого иммунного барьера в полости рта в виде миндалин. Кроме небных миндалин, в полости рта, глотке и гортани есть и другие лимфоидные элементы, которые берут на себя функцию миндалин после их удаления, поэтому хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей как следствие тонзиллэтктомии встречаются достаточно редко.
Что будет, если не удалять миндалины?
Если развился хронический декомпенсированный тонзиллит и необходимо удаление миндалин, значит небные миндалины утратили свою защитную функцию и стали источником хронической инфекции. Гемолитический стрептококк группы α, который является наиболее опасной причиной развития тонзиллита, вызывает также поражение сердца (ревматический эндокардит), почек (гломерулонефрит) и суставов (ревматический артрит). Поэтому вовремя проведенная тонзиллэктомия является действенной профилактикой таких осложнений.
Стоимость процедуры
Цена за вмешательство складывается из нескольких составляющих:
непосредственно тонзиллэктомии; анестезиологического пособия (при удалении под общим наркозом); пребывания в послеоперационной палате.
Некоторые клиники также предлагают пребывание в стационаре до удаления, чтобы в спокойной обстановке пройти все обследования и подготовку к операции. Естественно, цена в частных клиниках выше, чем в государственных, так как во многих случаях сама операция и анестезия производятся бесплатно, а заплатить нужно только за пребывание в палате (например, если Вы хотите удалить миндалины не в том городе или стране, где живете).
Цена за удаление миндалин лазером или коблатором также варьирует в зависимости от клиники и региона, в известных клиниках она выше. Но чем более известным и проверенным является лечебное учреждение, тем выше вероятность качественно выполненной процедуры.
Тонзиллэктомия может осуществляться как с помощью скальпеля/петли, так и в процессе малоинвазивных вмешательств – лазерного удаления и коблации. Какой именно метод выбрать, вам подскажет лечащий врач, основываясь не на положительных или отрицательных отзывах в интернете, а на анатомических или физиологических особенностях конкретно ваших миндалин.
Если у вас остались вопросы, вы можете задать их тут.
Показания к тонзиллэктомии (удалению миндалин) достаточно многочисленны, но не менее многочисленны и противопоказания к этому хирургическому вмешательству. Несоблюдение строгих показаний (противопоказаний) к тонзиллэктомии (удалению миндалин) и ее проведение нередко превращает больного с относительно благоприятным течением хронического тонзиллита (хотя и сопровождающимся периодическими обострениями, но при отсутствии метатонзиллярных осложнений), которое может быть излечено при помощи комплекса терапевтических средств и соответствующего терпеливого отношения к этому процессу со стороны врача, в больного, постоянно страдающего «горловыми заболеваниями», канцерофобией, невротическим синдромом.
В отношение показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) все больные могут быть разделены на 3 категории (группы). В первую группу, самую многочисленную, входят больные, у которых периодически возникают обострения хронического тонзиллита в виде ангин, паратонзиллярных абсцессов, лишающих их трудоспособности и постепенно ухудшающих общее состояние. Вторую группу представляют больные с различными заболеваниями, этиологически и патогенетически связанными с хроническим тонзиллитом и его периодическими осложнениями. К этим заболеваниям могут быть отнесены тонзиллогенные риниты, синуситы, конъюнктивиты, дакриоциститы, шейные лимфоадениты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, гастроэнтериты, аппендициты, колиты и др. В третью группу входят больные с метатонзиллярными осложнениями, возникающими «на расстоянии», обусловленными наличием инфекционно-аллергического очага инфекции в небных миндалинах, вызывающего инфекционные полиартриты, сердечно-сосудистые и почечные осложнения, поражения нервной системы и др.
При определении показаний тонзиллэктомии (удаления миндалин) при «ревматоидных» осложнениях необходимо различать подлинный ревматизм (первичный, атопическое заболевание соединительной ткани) от тонзиллогенного инфекционного полиартрита. Практически, однако, в повседневной практике эти два состояния не дифференцируют, и наличие, с одной стороны, признаков хронического тонзиллита, и, с другой — «ревматоидного фактора» служит поводом для назначения тонзиллэктомии (удаления миндалин). Только в первом случае это оперативное вмешательство не редуцирует ревматический процесс и нередко, напротив, обостряет его, зато во втором случае буквально через несколько часов после операции боли в суставах исчезают, подвижность в них увеличивается, и по ликвидации вместе с миндалинами токсико-инфекционного очага инфекции наступает выздоровление.
При декомпенсированной форме хронического тонзиллита и наличии сердечно-сосудистых заболеваний тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть назначена только после тщательного обследования состояния сердечно-сосудистой системы и при необходимости проведения реабилитационных в отношении этой системы мероприятий.
При почечных заболеваниях тонзиллогенного характера тонзиллэктомия (удаление миндалин) производится в первую очередь, поскольку сохранение первичного очага инфекции в процессе лечения заболеваний почек малоэффективно, и лишь после удаления миндалин даже без специального лечения в почках начинаются репаративно-восстановительные процессы, нормализующие их функциональное состояние.
При эндокринных нарушениях (гипертиреоидизм, дисменорея, диабет и др.), если они обусловлены токсико-аллергическим влиянием хронического тонзиллита, удаление небных миндалин может привести к некоторому улучшению эндокринного статуса опосредованно через угнетение активности гиалуронидазы благодаря интенсивной стимуляции коры надпочечников, обусловленной «стрессом», возникающим при тонзиллэктомии (удаления миндалин).
При различных кожных заболеваниях (стрептодермии, экземы, хроническая крапивница, эритродермия, псориаз и др.) онзиллэктомия (удаление миндалин) приблизительно в 64% случаев приводит к излечению или к значительному снижению их выраженности.
В отношении гипертрофии небных миндалин, при которой решающую роль играет их объем, а не инфекция, показания к тонзиллэктомии (удаления миндалин) или тонзиллотомии определяются в основном теми механическими расстройствами, которые причиняют увеличенные небных миндалин (нарушение дыхания во время сна, храп, нарушение глотания и фонации, различного рода рефлекторные нарушения и, реже, нарушения функции слуховой трубы и слуха).
Односторонняя тонзиллэктомия (удаление миндалин) показана при канцероидных изменениях структуры миндалины. В этом случаях производится так называемая расширенная тонзиллэктомия (удаление миндалин) с последующим гистологическим исследованием удаленной миндалины.
При определении показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) основываются на следующих критериях.
Анамнез: общее состояние, частота обострений хронического тонзиллита, степень обострения, наличие или отсутствие местных и общих осложнений, нарушения трудоспособности, связанные с заболеванием горла и др.
Данные фарингоскопии: объективные признаки хронического тонзиллита, свидетельствующие о наличии выраженных органических изменений небных миндалин, а также данные осмотра других ЛОР-органов, регионарных лимфатических узлов.
Данные обследования внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, системы крови, мочевыделительной системы, ревматоидных факторов и др., могущих свидетельствовать о наличии метатоизиллярных осложнений). Необходимо проведение обязательных для предоперационной подготовки лабораторных исследований для исключения специфических инфекционных заболеваний, противопоказаний со стороны свертывающей системы крови и др.
Противопоказания к тонзиллэктомии (удалению миндалин) делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся заболевания, отрицательно влияющие на систему свертывания крови и состояние сосудистой стенки (гемофилия, лейкемия, агранулоцитоз, злокачественное малокровие, цинга, болезнь Ослера). Тонзиллэктомия (удаление миндалин) противопоказана при распространенном атеросклерозе, выраженной артериальной гипертензии, гиперазотемии, острой печеночной недостаточности, декомпеисированных состояниях сердечно-сосудистой системы, острой сердечно-легочной недостаточности, а также свежие случаи сифилиса и туберкулез в активной фазе. Тонзиллэктомия (удаление миндалин) противопоказана также при выраженных нарушениях эндокринных функций (гипертиреоз, тимико-лимфатический статус, недостаточность инсулярной системы поджелудочной железы и функций коры надпочечников. Противопоказаниями к тонзиллэктомии (удаления миндалин) служат острые детские инфекции, грипп, аденовирусная инфекция, герпетические заболевания, ревматоидные состояния в стадии обострения.
К относительным противопоказаниям относятся такие состояния больного, которые в данный момент препятствуют проведению какого-либо планового хирургического вмешательства (в том числе и тонзиллэктомия (удаление миндалин)), при этом тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть отставлена на период, необходимый для ликвидации этого состояния при помощи соответствующего терапевтического лечения. В первую очередь это относится к состояниям после перенесенных острых инфекционных заболеваний, требующих для полной реабилитации больного не менее 1-1,1/2 мес. К этим состояниям относятся снижение функции свертывающей системы крови, банальная (алиментарная) анемия, менструации, беременность на первых и последних 3 мес, некоторые органические заболевания нервной системы (но согласованию с неврологом), психастенические состояния и некоторые психические болезни (по согласованию с психотерапевтом и психиатром). При тонзиллогенном сепсисе возможно проведение тонзиллэктомии (удаления миндалин) на фоне массивной антибиотикотерапии и других методов лечения сепсиса. При обострении хронического тонзиллита (ремиттирующей ангине) проведение тонзиллэктомии (удаления миндалин) возможно лишь через 10-14 дней после исчезновения острых признаков заболевания.
Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии (удалению миндалин) является паратонзиллярный абсцесс в стадии инфильтрации, однако в последние годы получает распространение операция абсцесс-тонзиллэктомия, которая предотвращает возможность возникновения непредсказуемых осложнений метатонзиллярного абсцедирования (флегмоны глотки, шеи, медиастинит, сепсис и др.). Такая операция может быть произведена в «теплом» периоде при сформировавшемся абсцессе или в «теплом» отсроченном периоде спустя 3-7 дней после вскрытия абсцесса. Тонзиллэктомия (удаление миндалин), произведенная одновременно со вскрытием абсцесса или на 2-й день после этого, не представляет никаких затруднений ни для хирурга, ни для больного. Анестезия так же эффективна, как и при обычной плановой тонзиллэктомии (удаления миндалин), миндалина на стороне абсцесса легко вылущивается, при этом кровотечение минимально или отсутствует полностью. Температура тела снижается ко 2-му или 3-му дню. После такой операции нет необходимости в разведении краев разреза при вскрытии абсцесса, заживление ниш наступает в те же сроки, что и при тонзиллэктомии (удалении миндалин), проведенной в «холодном» периоде. Абсцесс-тонзиллэктомия показана в обязательном порядке в тех случаях, когда после широкого вскрытия полости абсцесса общее состояние больного в течение последующих 24 ч не улучшается, температура тела держится высокой, из полости абсцесса не прекращается выделение гноя. При такой клинической картине существует вероятность распространения гнойного процесса за пределы околоминдаликового пространства, что диктует необходимость срочного удаления первичного очага инфекции и возможного вскрытия окологлоточного пространства для его дренирования при необходимости.
Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии (удалению миндалин) являются сосудистые перитонзиллярные аномалии, которые проявляются соответствующей артериальной пульсацией миндалины и в области задней небной дужки. В этом случае тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть произведена опытным хирургом с учетом знания локализации крупного пульсирующего сосуда и способа его щажения при высепаровки небных миндалин. Во всех случаях проведения такой операции необходима готовность к экстренной перевязке наружной сонной артерии, а при неотложных показаниях к тонзиллэктомии (удалению миндалин) и наличии массивного аномального сосуда в непосредственной близости к небным миндалинам возможно наложение провизорной лигатуры на наружную сонную артерию. К относительным противопоказаниям к тонзиллэктомии (удалению миндалин) относятся субатрофические и атрофические процессы в верхних дыхательных путях. В некоторых случаях именно хронический тонзиллит является их причиной, тогда они из разряда противопоказаний переходят в разряд показаний. Однако нередко удаление миндалин при атрофических состояниях слизистой оболочки верхних дыхательных путей усугубляет эти состояния, поэтому решение о проведении тонзиллэктомии (удаления миндалин) должно быть взвешенным, альтернативным и согласованным с пациентом. При определении показаний и противопоказаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) весьма важным представляется профессиональный аспект, а именно возможность проведения этой операции без ущерба для голосовой функции у певцов, артистов разговорного жанра, педагогов и т. п. При этом какой-либо прогноз в отношении голоса практически невозможен, за редким исключением. При рассмотрении вопроса о тонзиллэктомии (удалению миндалин) у лиц голосовых профессий следует рассматривать несколько аспектов: облигатность оперативного вмешательства и три варианта ее исхода — улучшение голосовой функции, сохранение ее без изменений и ухудшение ее. Во всех случаях решение необходимо принимать совместно с фониатром при полной осведомленности пациента о возможных исходах данного оперативного вмешательства. Рассматривая аспект облигатности, в первую очередь следует оценивать степень патологического состояния небных миндалин, частоту обострений, их влияние на голосовую функцию, наличие существенных метатонзиллярных осложнений, отрицательно влияющих на профессиональную деятельность пациента и прогрессирующих в направлении полного прекращения последней. При неблагоприятном сочетании указанных факторов, очевидно, возникают прямые показания к тонзиллэктомии (удалению миндалин), что в большинстве случаев оптимизирует голосовую функцию пациента с некоторым изменением на какой-то период тембра его голоса. Однако оперативное вмешательство на небных миндалинах у таких пациентов должно проводиться с особой тщательностью весьма опытным хирургом. При определении показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) у певцов и специалистов разговорного жанра следует учитывать их индивидуальные психоэмоциональные особенности, поскольку многие артисты относятся весьма настороженно к малейшим изменениям своего голоса и обладают повышенной чувствительностью к различного рода внешним факторам, отрицательно влияющим на функцию их голосового аппарата. Такие лица предрасположены не только к органическим нарушениям голоса, но, что чаще всего бывает, к определенным психастениям, обусловливающим функциональные нарушения голоса. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) у таких пациентов особенно бережное отношение должно быть в отношении небных дужек, мягкого неба, мышц заднебоковой стенки глотки. Особенно тщательно следует отсепаровывать миндалину от задней небной дужки, в которой располагаются волокна мышцы, поднимающей глотку. Эти волокна находятся в тесном контакте с псевдокапсулой небных миндалин и нередко элиминируются вместе с ней. Поэтому при высепаровке небных миндалин в этой области следует приходить в непосредственный контакт с ее капсулой, оперируя под контролем зрения в сухом поле.
Отсепаровка задней дужки от капсулы миндалины осуществляется относительно легко, начиная от верхнего полюса до нижней трети миндалины, ниже которой находятся рубцовые образования, охватывающие мышечные волокна, участвующие в двигательной функции глотки. Экстракапсулярное удаление на этом уровне миндалины неизменно сопровождается повреждением указанных мышечных волокон, поэтому опытные хирурги, оперируя певца, сознательно сохраняют нижний полюс миндалины, чем достигаются две цели: сбережение мышц глотки, столь необходимых для сохранения индивидуального тембра голоса, и сохранение части лимфоаденоидной паренхимы, необходимой для осуществления се защитной и трофической функций. У пациентов, прооперированных таким образом, значительно реже возникает постоперационная субатрофия слизистой оболочки глотки и гортани, а клиническое течение хронического тонзиллита сведено к минимуму или это заболевание полностью исчезает.
Удаление небных миндалин не рекомендуют проводить детям младше 3-4 лет. В некоторых случаях при массивной врожденной гипертрофии миндалин, причиняющих механические затруднения, выражающиеся в нарушении дыхания, глотания и фонации, возможна тонзиллотомия с сохранением части паренхимы небных миндалин.