Первая помощь при стенозе гортани у детей

Я пишу эту статью не как врач, но как мама двух детей, у каждого из которых приступы этого «ложного крупа» были много раз. Не меньше десятка раз у каждого, это точно. Поэтому опыта, увы, набралось достаточно.

Ложный круп — это не научный термин, этими словами обозначают острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит). Вот здесь по ссылке подробное описание: сухими научными словами бывает не всегда понятно, и проходит мимо внимания родителей. Почему важно вовремя это заметить и определить? Потому что в случае развития этого состояния у маленького ребёнка есть реальная угроза задохнуться.

Как это происходит? На фоне инфекции (возможен вариант как вирусной, так и бактериальной) стенки горлышка внутри воспаляются, отекают, и в какой-то момент возникает спазм. Именно из-за сочетания отека, спазма, а иногда еще и слизи (простите уж, что так «неаппетитно» пишу) может случиться так, что весь просвет горла закроется — и ребёнок не сможет вдохнуть. А сколько человек может жить, не дыша? Чем ребёнок меньше, тем это опаснее.

Состояние возникает обычно внезапно. Но оно проходит несколько стадий (см. подробнее по ссылке). И если заметить опасные признаки на первой стадии и вовремя правильно среагировать, можно избежать осложнений.

Какие это стадии?

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Сиплый голос. Бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Резкая инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, укороченный выдох. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, акроцианоз, холодный пот. Симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%. Глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Итак, что же делать и как срочно?

1. Если вы видите явные признаки ложного крупа (изменившийся голос, затруднение дыхания, лающий кашель) — сразу вызывайте скорую. Однозначно. Особенно если такой приступ у ребёнка при вас впервые, и вы толком не знаете, что делать. Это важно сделать вовремя, потому что скорой ещё нужно доехать до вас. В Москве скорая приезжала за 15-30 минут (лучше при вызове сказать, что вы замечаете у ребёнка признаки развития «ложного крупа» — тогда они стараются приехать быстро и учитывают, что взять). Скорее всего, предложат госпитализацию. Если состояние опасное — ехать в больницу надо обязательно. Первые разы я ездила, потом научилась, что делать, и чаще всего снимала обострения дома сама, иногда минимальными средствами. Когда были основания для беспокойства — вызывала скорую. Здесь лучше перестраховаться. Ни разу не сказали, что «вызвали зря», почти всегда предлагали госпитализацию. Часто при правильных действиях дома за 5-10-15 минут приступ снимался и мы никуда не ехали, оставляли только актив неотложке. Но всю ночь тогда надо бдить, следить за дыханием ребёнка, если «сипит» — быстро действовать. Желательно при этом не мешая малышу спать. Сон важен для выздоровления.

2. Можно дать ребёнку антигистаминное средство. Напоминаю, я не врач, и надо посоветоваться с врачом о том, нужны ли в таком случае антигистаминные именно этому ребёнку. Но каждый раз, когда к нам приезжала скорая, нас спрашивали, успели ли мы дать средство от аллергии и какое. Старшему я давала супрастин. Это хотя и более старый препарат, и со своими побочными эффектами, но он именно сыну помогал хорошо и быстро. У сына был в раннем детстве высокий уровень эозинофилов в крови. Дочка младше, вообще не аллергик, эозинофилы в норме. Но приступы «ложного крупа» тоже бывали. Ей давала в минимальной дозировке препараты более мягкого действия — именно в начале приступа.

3. Успокоиться. Дать опору ребёнку. Показать, что рядом взрослый, который ЗНАЕТ, что делать! Не пугать ребёнка своими страхами. От страха может усилиться спазм, а именно это опасно. Чётко, уверенно, но быстро и обязательно делайте самое нужное. Если не знаете, что самое нужное, или растерялись — см. пункт 1 (вызывайте скорую). Успокоиться, взять себя в руки — очень важно.

4. Организовать ребёнку возможность дышать — свежим, но тёплым и влажным воздухом. Желательно проветривать, но если зима и мороз, лучше окна открывать в другой комнате (не переохладить горлышко на вдохе). Хорошо действуют ингаляции (компрессорный небулайзер + минералка), но если у вас такое впервые, и ингалятора нет, иногда советуют включить горячую воду в ванной, высыпать в ванну соды, и сидеть с ребёнком там до приезда скорой. Некоторые так и делают, нам такой вариант не подошел — вода в кране не всегда была достаточно горячей, чтобы быстро сделать влажным помещение. Постепенно научились дышать даже над тарелкой с содой и кипятком (накрыть ребёнка пелёнкой, пледом, одеялом или чем-то, сделав такую «палатку»). Выбирать нужно тот способ, который реально быстро организовать, и который меньше пугает или напрягает ребёнка. Главная цель — обеспечить влажный теплый воздух. Но при этом нужно учитывать температуру тела ребёнка. При высокой температуре горячие ингаляции делать нельзя! Однако свежий, влажный, не холодный воздух — все равно нужен.

Со временем мы стали использовать баллончики с кислородом (хранили дома в запасе). Помогало. Потом мы купили кислородный концентратор и давали дышать этим насыщенным кислородом воздухом ребёнку. И через пару раз «как-то само прошло». Не могу утверждать, что помог именно кислород (нигде в рекомендациях этого не видела, это моё было решение, пришло в голову после того, как в один из случаев госпитализации дочки я увидела, насколько лучше ей становится в «кислородной палатке»). Может, просто «переросли» дети. Но вреда от кислорода в умеренных количествах точно не будет, а гипоксия для мозга очень вредна.

5. Да щелочи, Нет кислоте. В больнице рекомендуют делать ингаляции с минералкой (Ессентуки 4 или 17). Важно, чтобы это было что-то щелочное. В крайнем случае, вот даже кипяток с содой (см. пункт 4). Можно тёплое щелочное питье. Нельзя чай с лимоном, компот из смородины или т. п. — от кислого состояние может ухудшиться.

6. Отвлекайте внимание ребёнка до приезда скорой. Можно во время ингаляции читать сказку, можно играть с ним во что-то. Нельзя пугать и тем более при нём обсуждать степень опасности состояния.

7. Любые лекарства — только после консультации врача и/или с учётом личного опыта. Не давайте муколитики и другие «откашливающие» до консультации врача. Что-то может вызвать аллергию и усилить приступ, что-то может увеличить количество слизи. Подбор лекарств зависит от ситуации очень сильно. Многие сайты рекомендуют ингаляции с пульмикортом. Тоже осторожно. У нас одному ребёнку помогало, другому совсем нет, помогало другое. Вообще, до приезда врача лучше не давать лекарств, кроме антигистаминного. Если нос заложен и сильный отёк, в больницах капают в нос сосудосуживающее. Как экстренный вариант — может быть, но его нельзя применять долго. Поскольку весь приступ — реакция на вирус, я (после совета с врачом) мазала детям в носу вифероновой мазью (противовирусное как раз). Нам это помогало и от насморка, и от отёка гораздо лучше, чем сосудосуживающее. Но всё индивидуально, консультируйтесь с врачом.

Главная рекомендация: не надо бояться, но лучше знать, что это такое, и уметь «мобилизоваться», быть внимательными и быстро действовать. Тогда есть шанс, что приступ «ложного крупа» снимется на первой стадии и пройдёт почти незаметным. Щелочные ингаляции, кислород, спокойствие родителей и пусть даже антигистаминное средство — это гораздо лучше, чем гормональные лекарства, уколы и госпитализация.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014


Категории МКБ: Стеноз гортани (J38.6)

Разделы медицины: Оториноларингология детская, Педиатрия, Хирургия детская

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол №6 от «05» мая 2014 года

– это патологический процесс, связанный со значительным уменьшением или полным закрытием ее просвета, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании и нарушению голосообразования, возникающее в течение быстрого или длительного времени .

I. Вводная часть

Название протокола: Стеноз гортани у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:


J38.6. Стеноз гортани

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

АсТ — аспартатаминотразсфераза

АлТ — аланинаминотрансфераза

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТ – интенсивная терапия

ИФА — иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-ядерная томография

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

Я/Г – яйца глист

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, детские оториноларингологи поликлиник и стационара.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Клиническая классификация .

По этиологии:

• Врожденный

• Приобретенный

По течению:

• Острые

а) при ложном крупе;

б) при остром ларинготрахеобронхите;

в) флегмонозный ларингит;

г) инородное тело гортани;

д) при травме;

е) аллергический отек гортани;

• Хронические

а) рубцовые изменения после травм;

б) постинтубационный;

в) при хондроперихондрите;

г) при склероме, дифтерии, сифилисе;

д) при опухолях гортани;

е) при парезах голосовых складок.

По степени стеноза гортани

I степень – компенсации (участие в акте дыхания крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не реже обычного);

II степень – субкомпенсации (дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг);

III степень – декомпенсации (прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника);

IV степень – асфиксия (расстройство сердечно-сосудистой деятельности, падение АД, остановка дыхания).

Классификация хронических стенозов по степени распространенности

• Ограниченный рубцовый стеноз – процесс в пределах одной анатомической области протяженностью до 10мм;

• Распространенный – процесс, охватывающий более одной анатомической области гортани и распространяющийся более чем на 10мм.

Классификация хронических стенозов по степени сужения просвета

I степень – до 50% обструкции;

II степень – 51-70% обструкции;

III степень – 71% — 99% обструкции;

IV степень — просвета нет.

Классификация хронических стенозов по анатомической локализации

• Передние комиссуральные синехии;

• Синехии заднего отдела;

• Рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы;

• Полное или почти полное заращение просвета;

• Кольцевидные рубцовые сужения.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Фарингоскопия;

• Непрямая ларингоскопия;

• Пальпация подчелюстных областей;

• Термометрия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ОАК;

• Консультация педиатра;

• Консультация оториноларинголога;

• Консультация аллерголога;

• Консультация инфекциониста.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• ОАК (6 параметров);

• ОАМ;

• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин);

• ИФА на гепатиты В;

• ИФА на гепатиты С;

• ИФА на ВИЧ;

• Исследование кала на я/г;

• ЭКГ;

• Консультация педиатра;

• R-графия органов грудной клетки (детям до 3-х лет);

• Кал на пат.флору (детям до 2-х лет).

Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Определение группы крови и резус фактора;

• Определение времени свертываемости и времени кровотечения крови;

• Прямая ларингоскопия;

• Фиброларингоскопия;

• Фибротрахеоскопия;

• Консультация анестезиолога.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• R-графия органов грудной клетки;

• КТ гортани и грудной клетки;

• МРТ шеи;

• УЗИ головы;

• Трахеобронхоскопия;

• Коагулограмма;

• Консультация кардиолога;

• Консультация невропатолога;

• Консультация гематолога;

• Консультация онколога;

• Консультация окулиста;

• Консультация пульмонолога;

• Консультация торакального хирурга;

• Консультация физиотерапевта;

• Консультация клинического фармаколога.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• Измерение АД;

• Определение частоты дыхания;

• Измерение пульса;

• Фарингоскопия;

• Термометрия.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы:

• затрудненное дыхание;

• шумное дыхание;

• осиплость голоса;

• афония;

• срыгивания;

• дисфагия;

• кашель;

Анамнез:

• частые ОРВИ;

• длительная ИВЛ;

• травмы шеи;

• травма гортани;

• ожог гортаноглотки;

• операции на органах шеи, средостения.

Физикальное обследование:

• признаки стридора;

• одышка;

• цианоз;

• раздувание крыльев носа при дыхании;

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Лабораторные исследования:

отличительных признаков в анализах крови не отмечается.

Инструментальные исследования:

• Непрямая ларингоскопия – определяется наличие сужения на уровне гортани и характер данного стеноза;

• Прямая ларингоскопия – оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строения гортани;

• Фиброларинготрахеобронхоскопия – определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательного тракта;

• Рентгенологическое исследование гортани – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцовая ткань;

• Компьютерная томография гортани – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения;

• МРТ гортани – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении .

Показания для консультации специалистов:

• консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;

• консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;

• консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;

• консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;

• консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;

• консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;

• консультация окулиста – осмотр глазного дна;

• консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения;

• консультация клинического фармаколога – с целью проведения рациональной фармакотерапии.

Дифференциальный диагноз: проводится с ларингоспазмом, истерией, бронхиальной астмы и специфическими поражениями органов дыхания. Тщательный сбор анамнеза и правильная трактовка данных, полученных при объективных методах диагностики, позволяют поставить точный диагноз.

Онлайн-консультация врача

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Цели лечения: Устранение стеноза гортани с восстановлением самостоятельного дыхания.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим — в зависимости от состояния пациента (свободный, палатный, постельный, строгий постельный).

– в зависимости от возраста пациента.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

,
Перечень основных лекарственных средств:

Гормональные средства:

преднизолон 2-3мг/кг в/в, дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь;

Антибактериальные средства:

амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг х 3 раза в сутки внутрь -7-10 дней, бензилпенициллина натриевая соль 100-150 тыс Ед/кг/сут на 4 раза в/м- 7-10 дней;

Нестероидные противовоспалительные средства:

Ацетаминофенол 10-15 мг/кг – разовая доза внутрь, ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;

Противогистаминные средства:

клемастин – сироп внутрь до 1 года 1-2,5мл, 1-3 года – 2,5-5мл, 3-6 лет – 5мл, 6-12лет -7,5мл, лоратадин детям внутрь: от 2 до 12 лет –5 мг/сут (при массе тела меньше 30 кг), или 10 мг/сут (при массе тела 30 кг и больше) — 7 дней;

Муколитики:

амброксол внутрь детям: до 2-х лет по 7,5 мг 2 раза/сут, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 3 раза/сут, старше 5 лет по 15 мг 2-3 раза/сут, старше 12лет 30мг 2-3раза/сут;

Ингаляции:

щелочные ингаляции, ингаляции с химотрипсином;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антибактериальные средства:

азитромицин 10мг/кг 1раз/сутки внутрь– 5дней, рокситромицин 5-8мг/кг2 раза/сутки внутрь– 5-7 дней;

Спазмолитики:

аминофиллин внутрь 7-10 мг/кг 3-4раза/сутки, 2-3мг кг в/в;

Противогистаминные:

фенспирид сироп внутрь старше 12 лет 2раза/сутки -7-10 дней;

Отвлекающие средства:

горчичники, горячие ножные ванны.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальные средства:

цефазолин 20-100мг/кг – 2,3р в сутки в/м -7-10 дней, цефтриаксон — 20-75мг/кг/сут в 1 — 2 в сутки в/м, цефтазидим 1-6 г/сутки в/м;

Нестероидные противовоспалительные средства:

ацетаминофенол 10-15 мг/кг – разовая доза внутрь, ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;

Другие ирригационные растворы:

5% раствор декстрозы 150-400 мл в/в, 0,9% раствор натрия хлорида в/в;

Противогистаминные средства:

2% раствор хлоропирамина в/м до года — 0,1-0,25 мл, 1-4 года — 0,3 мл, 5-9 лет — 0,4-0,5 мл, 10-14 лет — 0,75-1 мл 1-2 раза/сут, дифенгидрамин1% в/м;

Противогрибковые лекарственные средства:

суспензия флуконазола внутрь по 1 чайной ложке (50 мг) или таблетка 3 мг/кг/сут, нистатин внутрь до 1 года по 100000-125000ЕД, 1-3 года 250000ЕД, старше 3-х лет 250000-500000ЕД 3-4 раза/сут;

Муколитики:

амброксол внутрь детям: до 2-х лет по 7,5 мг 2 раза/сут, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 3 раза/сут, старше 5 лет по 15 мг 2-3 раза/сут, старше 12лет 30мг 2-3раза/сут.,

ацетилцистеин внутрь до 2-х лет по 0,05г, до 6лет по 0,1г, до 14 лет по 0,2г, старше 14 лет по 0,4-0,6г;

Ангиопротекторы:

этамзилат 0,1-0,25 г внутрь в 2-3 приема, в/м, в/в;

Адреномиметические вещества

эпинефрин 0,18% для местного применения, фенотерол 0,1% для ингаляций;

Гормональная терапия:

дексаметазон 1-5мг/кг в/в, преднизолон 1-3мг/кг в/в, будесонид по 0,2-0,8 2-3раза/сут (для ингаляций);

Анальгетики:

кеторолак в/м, 50% раствор метамизола натрий — 0,1 мл/кг в/м;

Средства для наркоза:

пропофол, кетамин, изофлуран, фентанил.

Мышечные релаксанты:

рокурония бромид, атракурия бесилат.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:

цефуроксим 30-100мг/кг -3-4р в/м, меропенем 10-20мг/кг – 3р в/в- 7-10 дней, ванкомицин 40-60мг/кг -4р в/в, азитромицин в/в 3 дня, амикацин 3-7мг/кг в/м, в/в 2р -5 дней;

Антихолинегргические средства:

атропин 0,1% в/м;

Противовирусные препараты:

интерферон альфа 2b по 1 суппозиторию 2-3 раза в день, интерферон назально;

Антисептические средства:

хлоргексидина дигидрохлорид пастилки для рассасывания, Грамицидин С таб.;

Гемостатические средства:

5% аминокапроновая кислота 100,0 в/в;

Противосудорожные препараты:

фенобарбитал внутрь 1-10мг/кг 2-3раза/сутки;

Транквилизаторы:

диазепам 0,1-0,2 мг/кг в/м;

Наркотические:

морфин в/м;

Антикоагулянты:

гепарин 5000ЕД/мл, в/в, в/м;

Спазмолитики:

аминофиллин внутрь 7-10 мг/кг 3-4раза/сутки, 2-3мг кг в/в;

Рекомбинантные факторы свертывания:

фактор свертывания крови IX 1000МЕ, 100МЕ/кг;

Диуретические средства:

лазикс 0,5-1,5мг/кг в/в;

Местные анестетики:

лидокаин аэрозоль 10%;

Витамины:

аскорбиновая кислота 5% -5мл в/в, в/м;

Противорвотные средства:

метоклопрамид 0,5% по 0,01г в/м 1-3р в день;

Средства для наркоза:

севофлуран, тиопентал натрия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гормональная терапия:

дексаметазон 1-5мг/кг в/в, преднизолон 1-3мг/кг в/в, будесонид по 0,2-0,8 2-3раза/сут (для ингаляций);

Другие ирригационные растворы:

5% раствор декстрозы 150-400 мл в/в;

Антихолинегргические средства:

атропин 0,1% в/м;

Медицинские газы:

кислород.

Другие виды лечения

– ингаляции с увлажненным кислородом, УФО, электрофорез на область шеи.

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения при хронических формах стеноза, в том числе рубцовых .

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

в экстренных случаях проводится

коникотомия — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия (крикотомия) -рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У детей старше 8 лет возможен пункционный вариант коникотомии, когда перстнещитовидная мембрана пунктируется катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно аспирируется воздух.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на гортани с наружным доступом.

Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета гортани после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани .

Операции на гортани с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.

Виды эндоскопических вмешательств:

• Баллонная дилатация – проводится специальной системой для дилатации;

• Бужирование – проводится гортанными бужами или интубационными трубками;

• Лазерная микрохирургия – проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом;

• Микрохирургия гортани – проводят с помощью набора специальных микрохирургических инструментов для гортани;

• Использование микродебридера – проводят с помощью универсальной консоли с набором ларингеальных лезвий.

Для проведения эндоскопических способов восстановления просвета гортани необходимо следующее техническое оснащение:

• набор специальных детских хирургических ларингоскопов

• система, обеспечивающая проведение опорной или подвесной ларингоскопии

• гортанный микроскоп с фокусным расстоянием 300-400мм, обеспечивающий 4-8 кратное увеличение

• жесткие и гибкие оптические эндоскопы

• набор гортанных бужей и интубационных трубок различного диаметра

• набор гортанных микрохирургических инструментов

Виды операций на гортани с наружным доступом

• Ларингопластика с использованием аутотрансплантанта из реберного хряща – проводится при стенозах гортани III степени с вшиванием аутотрансплантата из реберного хряща в дефект гортани;

• Резекция гортани – проводится при полном отсутствии просвета гортани;

• Латерофиксация голосовых складок – проводится с прошиванием голосовых складок;

• Реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани – с установлением силиконовых стентов на сроки от 1 месяца до 2 месяцев.

Первым этапом данных видов операций является проведение трахеостомии – вскрытие трахеи. У детей проводят операцию под интубационным наркозом. Положение ребенка – лежа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Для фиксации трахеи перед разрезом, ее прошивают прочной нитью через межтрахеальную связку поперечно на одно кольцо выше места последующего разреза. Фиксируя трахею прошитой нитью, следующим этапом ее прошивают вновь уже двумя вертикальными нитями параллельно будущему разрезу трахеи, отступя друг от друга не более чем на 0,5 см. Натягивая нити кверху и в стороны, трахею вскрывают с пересечением двух ее колец между натянутыми нитями, затем без усилий вводят трахеотомическую канюлю. После введения канюли, фиксирующие трахею нити закрепляют на шее лейкопластырем и удаляют через 5-6 дней после сформирования стойкого трахеального устья.

Профилактические мероприятия:

• Избегать простудных заболеваний, ОРВИ.

• Избегать травматизации лор органов.

• Санация очагов хронической инфекции.

• Своевременное наложение трахеостомы.

• Иммуностимулирующая терапия.

• Общеукрепляющая терапия.

Дальнейшее ведение

Послеоперационный период

• Строгий постельный режим, затем – палатный режим;

• Голосовой покой;

• Обильное питье (горячее нельзя);

• Во время кашля рекомендуется широко открывать рот;

После выписки

• Диспансерный учет и дальнейшее наблюдение у ЛОР врача в поликлинике по месту жительства 1 раз в неделю в первый месяц, затем 1 раз в 2 недели со второго месяца.

• Дети с хроническими рубцовыми стенозами направляются на МСЭК для оформления инвалидности;

• Контрольная фиброларингоскопия в поликлинике по месту жительства через 1-3 месяца;

• В течение 3 недель после операции рекомендуется соблюдать голосовой режим (говорить спокойным голосом, использовать его редко);

• В течение 2-3 месяцев после операции рекомендуется не использовать голос длительное время, рекомендуется не кричать и не говорить шепотом;

• Избегать употребления кофеиносодержащих продуктов (кофе, чай, газированные напитки), острой и соленой пищи в течение 2 месяцев после операции;

• В течение 3-х недель после операции не рекомендуется носить или поднимать тяжелые вещи;

• Не рекомендуется выполнять физические упражнения, при которых задействованы мышцы гортани или плеч (теннис, гольф, плавание);

• Петь можно через 2-6 месяцев после операции (срок зависит от индивидуальных особенностей);

• Не находиться в местах с загрязненным воздухом (пыль, газы, пары).

Реабилитация

При наличии трахеостомы:

• Каждые 2-3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2- 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.

• Если пациент с трахеостомой не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи.

Для этого следует:

а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;

б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2% раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;

в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;

г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).

• Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу.

Для этого следует:

а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;

б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;

в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Индикаторы эффективности лечения:

• Восстановление дыхания через естественные пути

• Улучшение состояния

• Отсутствие осложнений

Показания для госпитализации

Экстренная:

• ложный круп, острый ларинготрахеобронхит, аллергический отек гортани – в соматический или инфекционный стационар;

• флегмонозный ларингит, инородное тело гортани, травма гортани – в ЛОР-отделение;

Плановая:

Хронические рубцовые стенозы – в ЛОР-отделение или стационар, имеющий ЛОР-койки.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бекпан Алмат Жақсылықұлы – к.м.н., ЛОР врач отделения детской хирургии АО «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Джандаев Серик Жакенович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии НПР и ДО АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.

Мобильное приложение «MedElement»

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Ложный круп, или острый стенозирующий ларингит, ларинготрахеит (в зависимости от уровня поражения дыхательных путей), встречается преимущественно у детей в возрасте от года до пяти лет и развивается на фоне вирусной инфекции. Чаще всего возбудителем являются вирусы парагриппа, гриппа, RS-вирус и аденовирусы, но возможно участие и вторичной бактериальной флоры (стафилококк, синегнойная палочка и др.). Синдром крупа является одним из наиболее опасных и тяжелых проявлений инфекционной патологии, требующим оказания неотложной медицинской помощи.

В отличие от ложного, истинный круп сопровождает только одно заболевание – дифтерию, при которой дыханию препятствуют плотные пленки, перекрывающие просвет гортани, в отличие от вирусного, когда просвет гортани сужается за счет его отека. При дифтерии затруднение дыхания нарастает постепенно, а при ложном крупе это стремительный процесс, который очень пугает родителей и может вызвать панику в тот момент, когда особенно необходима быстрота действий. Главное — знать признаки начинающегося стенозирующего ларингита и уметь оказать первую помощь до приезда бригады «Скорой помощи».

Чаще ложный круп развивается у детей, склонных к аллергическим реакциям, но может впервые возникнуть и у ребенка без предшествующих проявлений аллергии.

К затруднению дыхания при ларингите приводит несколько причин: отек слизистой оболочки, сужение просвета гортани в результате рефлекторного спазма мышц (стеноз), а также скопление вязкой густой мокроты в зоне стеноза, появляющейся чаще при присоединении бактериальной инфекции. Вследствие воспаления слизистой оболочки в области гортани и голосовых связок голосовая щель не может полностью открыться, что обуславливает специфический грубый звук во время кашля.

У детей в возрасте до 5 лет развитию крупа способствуют анатомо-физиологические особенности: гортань значительно уже и короче, чем у взрослых, и имеет воронкообразную форму; слизистая оболочка гортани у маленьких детей более рыхлая и обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем отек возникает легче и быстрее закрывает просвет гортани.

Обычно заболевание начинается с симптомов вирусной инфекции – повышения температуры, появления насморка, кашля. Проявления крупа развиваются у ребенка внезапно в первые двое суток ОРВИ либо на 4-5 день болезни в связи с присоединением вторичной бактериальной флоры. У ребенка меняется голос – становится хриплым или может пропасть совсем. Появляется сухой, грубый кашель, который быстро превращается в «лающий», затем затрудняется вдох (так называемая инспираторная одышка – шумное дыхание с затрудненным вдохом), появляется свист на вдохе. Проявления крупа обычно усиливаются к вечеру. Ребенок становится беспокойным, старается повыше лечь на подушку, ворочается, оттягивает ворот пижамы. Поздно вечером или ночью у ребенка появляется приступ кашля, малыш тяжело и шумно дышит, увеличивается число вдохов до 50 и выше в минуту (при норме от 20 до 30 в минуту). При значительном сужении просвета гортани наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков).

При выраженном отеке гортани у ребенка появляются признаки кислородного голодания: резкая слабость, вялость, бледность кожи с мраморным рисунком, синюшность губ и носогубного треугольника, спутанность или даже потеря сознания.

При развитии приступа ложного крупа у ребенка необходимо обязательно вызвать бригаду «Скорой помощи», так как отек гортани может быть настолько выраженным, что полностью перекрывает дыхательные пути и является опасным для жизни состоянием.

При появлении первых симптомах крупа родителям необходимо принять ряд мер:

— прежде всего, не паниковать самим и постараться успокоить ребенка – возбуждение и плач малыша усиливают кашель, а чем спокойней он будет, тем легче ему будет дышать;

— не нужно укладывать ребенка в постель в горизонтальном положении, дышать ему легче с приподнятым туловищем;

— давать пить больше жидкости (теплое щелочное питье – молоко с боржоми или 2% раствором чайной соды), что позволит уменьшить сухость слизистых оболочек и максимально разжижить мокроту;

— щелочные ингаляции с минеральной водой или физиологическим раствором, если есть дома, то лучше через небулайзер;

— воздух в спальне должен быть прохладным и достаточно влажным – можно использовать увлажнитель воздуха либо развесить на батареях влажные полотенца, открыть окна;

— помогает вдыхание влажного прохладного свежего воздуха – вынесите ребенка на балкон, предварительно укутав его в одеяло;

— можно дать ребёнку подышать раствором любых сосудосуживающих капель через ингалятор или просто закапать их в нос;

— дать малышу антигистаминные препараты в возрастных дозировках, которые помогут снять отек, убрать аллергический компонент;

— спазмолитики в возрастных дозировках (например, но-шпу) для снижения тонуса мышц гортани;

— если у малыша повышена температура тела, дать жаропонижающие препараты в возрастных дозировках (парацетамол, ибупрофен).

При выраженных симптомах затруднения дыхания при стенозирующем ларингите врач назначит ребенку введение гормональных препаратов, которые позволят быстро снять отек слизистой оболочки и спазм мышц гортани. Для лечения вирусного крупа также применяют средства, способствующие разжижению и выведению мокроты (муколитики и отхаркивающие), противовирусные препараты, направленные непосредственно на возбудителя заболевания. А крупы, протекающие с бактериальными осложнениями, требуют применения и антибактериальной терапии.

Необходимо также знать, что нельзя делать при ложном крупе у ребенка. Ни в коем случае нельзя самостоятельно без назначения врача давать ребенку препараты, подавляющие кашель, являющийся защитной реакцией организма, позволяющей выводить скопившуюся в просвете дыхательных путей слизь. Не рекомендуется проводить ингаляции или натирать ребенка различными бальзамами с эфирными маслами, ставить горчичники, это может вызвать у малыша спазм мышц гортани и усилить проявления удушья. Детям со склонностью к аллергии не следует давать мед, цитрусовые, малиновое варенье, которые могут привести к еще большему отеку слизистой. Опасно использовать самодельные ингаляторы в виде чайника с кипятком, в результате чего можно получить ожог слизистой дыхательных путей.

Если у ребенка есть предрасположенность к развитию ложного крупа на фоне вирусных инфекций, родителям необходимо научиться предупреждать его появление и купировать уже при первых признаках начинающегося стенозирующего ларингита. Намного облегчить состояние малыша и предупредить тяжелое удушье можно, соблюдая элементарные правила ухода за малышом во время любой вирусной инфекции:

— давать пить как можно больше жидкости,

— регулярно промывать нос солевыми растворами,

— поддерживать в комнате, где находится ребенок, оптимальный уровень температуры и влажности,

— регулярно проводить влажную уборку (не менее одного раза в день), убрав из детской комнаты все предметы, собирающие пыль (мягкие игрушки, ковры).

Стеноз гортани — опасное состояние, при котором происходит частичное или полное сужение ее просвета, препятствующее попаданию кислорода в легкие и может спровоцировать гипоксию и расстройства в работе жизненно важных органов. Поэтому, если у вашего ребенка появилась осиплость голоса, «лающий» кашель, частое и затрудненное дыхание, или вдруг ребенок начал задыхаться, срочно вызывайте скорую помощь, возможно у него стеноз. Среди детей с диагнозом стеноз очень высокое число летальных исходов!

Почему СТЕНОЗ возникает чаще у детей?
Это связано с особенностями, которые характерны для детей: рыхлость соединительной ткани, анатомическая узость гортани и надгортанника.

Почему приступ возникает ночью?
Стеноз гортани в 90% случаев развивается в ночное время. Причиной этого являются особенности работы нашего организма во время сна: под влиянием парасимпатической нервной системы увеличивается образование слизи и происходит сокращение мышц дыхательных путей. В горизонтальном положении тела ухудшается дренажная функция легких.
Также спровоцировать приступ может и душное помещение, использование больших подушек и мягких матрасов.

Причины возникновения СТЕНОЗА:
Инфекционные причины:

  • Вирусные заболевания (ОРВИ, аденовирус, грипп и т.д.).
  • Осложнения инфекционных болезней (дифтерия, скарлатина, сифилис, корь, туберкулез, малярия, тиф).
  • Болезни трахеи, гортани, пищевода.

Неинфекционные причины:

  • Аллергическая реакция — у детей она может возникнуть на мед, ингаляции с хвойными растениями, химические препараты.
  • Попадание инородного предмета, ларингоспазм, травматическое повреждение гортани.

Симптомы СТЕНОЗА:

  • Громкое учащенное дыхание с тяжелым вдохом.
  • Изменение голоса. При стенозе гортани может появиться осиплость голоса и охриплость. Наиболее грозный симптом — афония (отсутствие голоса) — проявляется беззвучным плачем, способностью говорить только шепотом. Афония свидетельствует о сильном отек дыхательных путей.
  • Кашель при стенозе гортани у детей — грубый, «лающий».

!!! До приезда бригады скорой помощи необходимо:

  • Успокойте ребенка и не паникуйте сами, потому что волнение может усилить проявление стеноза.
  • Посадите ребенка в удобное положение.
  • Максимально увлажните воздух (включите увлажнитель воздуха или отнесите ребенка в ванную и включите горячую воду, чтобы помещение наполнилось теплым паром).
  • При возможности дайте антигистаминный препарат.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЕ СТЕНОЗА?
Профилактика стеноза гортани должна быть направлена ​​на уменьшение частоты заболеваний, провоцирующих отек дыхательных путей. Для этого полезно закалять ребенка, не допускать переохлаждения, а также укреплять иммунитет.
Если стеноз все же проявился, то нужно незамедлительно обращаться за помощью к врачу. При первых симптомах необходима консультация специалистов:

  • Педиатра
  • Пульмонолога
  • Отоларинголога
  • Аллерголога (возможен аллергический стеноз у детей)
  • Невролога
  • Онколога
  • В экстренных ситуациях — реаниматолога.

Будьте здоровы и помните, #ВашВРАЧ рядом с Вами!

Ждем вас ежедневно по адресу ➡ Осокорки, ул. Е. Чавдар, 2.

Запись на консультацию по тел. ➡ 0443333703.

Стеноз гортани. Лечение стеноза — Киев, Осокорки, Позняки, Харьковский, Дарницкий район.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *