Щитовидная железа и беременность симптомы | Первый доктор

Пропустить и перейти к содержимому

Во время беременности женщина сдает не только общие анализы и проходит обследование у «узких» специалистов. Врач контролирует состояние плода и матери еще и с помощью специфического гормонального исследования, одним из которых является анализ на гормоны щитовидной железы при беременности. Поэтому женщины бывают правы, предполагая, что щитовидная железа влияет на беременность, ведь она принимает активное участие в развитии плода.

Щитовидка находится с обеих сторон от гортани, а по форме напоминает бабочку. Клетки щитовидки активно вырабатывают два основных гормона — Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Гормоны щитовидной железы при беременности важны не только для матери, они помогают плоду нормально развиваться. Причем, Т3 и Т4 влияют на плод не только в период его внутриутробного развития, но и способствуют активному функционированию головного мозга уже после того, как ребенок родился. Поэтому можно сказать, что гормоны щитовидки оказывают влияние на дальнейшее развитие интеллекта малыша. Это влияние гормонов щитовидки сопровождает человека на протяжении всей жизни: они поддерживают работу сердечно-сосудистой системы, процессов обмена в организме и функционирование головного мозга.

Щитовидная железа при беременности испытывает серьезную нагрузку, ведь в период вынашивания ребенка ей необходимо производить гормон тироксин и для матери, и для плода одновременно — по этой причине железа слегка увеличивается в размере.

Формирование щитовидки у плода происходит примерно на 4 неделе гестации, а еще через пару месяцев в ее тканях начинает накапливаться йод. Проходит еще месяц, и на 16-17 неделе гестации щитовидная железа плода начинает самостоятельную работу. И если к этому моменту все происходило «по плану», то она в состоянии справляться со своими функциями. Однако даже на этом этапе самостоятельной работы щитовидка плода может получать йод только от матери.

Показатели нормы щитовидной железы при беременности определяются присутствием в организме беременной достаточного количества йода. Это — главное условие для эндокринного здоровья матери и успешного развития плода.

Еще несколько десятилетий назад ученые установили, что нехватка йода в рационе жителей определенных регионов мира порождает серьезные эндокринные проблемы. В первых рядах йододефицитных мест стоят Азия и Европа, и Россия, увы, не является исключением. Именно поэтому для поддержания в норме щитовидной железы у беременных будущим матерям дополнительно назначаются йодосодержащие препараты. А содержание йода в организме контролируется с помощью анализа крови на тиреотропный гормон (ТТГ). При дефиците йода в организме снижается функция щитовидной железы у беременных женщин, в результате чего у будущей матери и плода констатируют гипотиреоз. Если же в первом триместре беременности анализ на ТТГ демонстрирует слишком интенсивную работу щитовидки (обычно на форумах беременные называют это «повышенная щитовидная железа при беременности»), то такую ситуацию врачи называют гипертиреозом. Понижение или повышение функций щитовидки в первом триместре беременности чаще всего регулируется организмом самостоятельно. Поэтому врач, хотя и контролирует ситуацию, но лечения при этом не назначает.

Щитовидная железа и беременность. Гипотиреоз и его симптомы:

• увеличение массы тела;
• повышенная утомляемость;
• упадок сил и настроения;
• одышка, отеки;
• ухудшение внимания;
• ухудшение состояния ногтей и волос.

Щитовидная железа и беременность. Гипертиреоз и его симптомы:

• постоянное чувство усталости, дрожь в конечностях, ощущение слабости в мышцах;
• уменьшение массы тела;
• утренний токсикоз;
• неустойчивое настроение: постоянная раздражительность, ощущение страха;
• снижение аппетита;
• глаза принимают положение «навыкате».

Комментарий эксперта:

Если организм женщины испытывает недостаток йода, то изменение показателей гормонов щитовидки происходит в нем еще задолго до зачатия. Поэтому так важно еще в период планирования беременности узнать — какова ситуация с ТТГ в вашем организме. Эндокринолог назначит анализы на гормоны: если в результате исследования вам будет поставлен диагноз снижения или повышения функций щитовидки, то программа лечения скорректирует ситуацию. Исследование щитовидной железы при беременности проводится лабораторными методами: для этого на анализ берется кровь, в которой определяется уровень тироксина (Т4). Небольшое повышение содержания тироксина в первом триместре беременности врач не сочтет за патологию (поскольку несерьезные отклонения в работе щитовидной железы во время беременности и небольшое повышение уровня тироксина является признаком адаптации организма к незнакомым условиям), однако будет строго следить за поддержанием его нормальных показателей. Но если уровень гормона в крови понизится и будет поставлен диагноз гипотиреоза, доктор сообщит вам об этом и обязательно назначит препараты для коррекции. Терапия будет заключаться в приеме соответствующих гормонов: не переживайте, в этом случае щитовидная железа во время беременности не даст вам поводов для беспокойства. Это необходимо, чтобы в дальнейшем не допустить невынашивания беременности, мертворождения и появления на свет малыша с врожденным гипотиреозом или патологиями развития. Если по результатам ваших анализов был поставлен диагноз гипертиреоза щитовидной железы во время беременности, также не стоит беспокоиться раньше времени. При адекватном лечении проблем можно избежать, беременность и роды пройдут успешно, и ребенок родится здоровым. Однако запущенная ситуация грозит серьезным осложнением — гестозом в по второй половине беременности. Гестоз опасен рождением маловесного ребенка, преждевременными родами и развитие пороков у плода.

На любом сроке беременности УЗИ является безопасным. Более того, ультразвуковое исследование позволяет контролировать ход беременности и наблюдать, насколько правильно функционируют органы будущей матери.

Регулярное наблюдение за размерами и структурой щитовидной железы у беременной на УЗИ дает возможность врачу заранее узнать о возможных проблемах и вовремя их предотвратить. Кроме того, на УЗИ можно своевременно заметить доброкачественные или злокачественные новообразования в области щитовидной железы.

По проществии 2-3 месяцев после родов у некоторых женщин (это нечастое явление, оно наблюдается у 3-5% пациенток) может проявиться так называемый «послеродовой тиреоидит». Поскольку организм после беременности стремится вернуться к прежнему состоянию, собственные иммунные клетки оранизма женщины могут начать производство антител к клеткам щитовидки. В результате послеродовой тиреоидит характеризуется перепадами — то повышением, то понижением функций щитовидной железы. Когда период адаптации организма пройдет (это займет около полугода), послеродовой тиреоидит перестанет вас беспокоить.

Если через 6 месяцев после родов иммунной системе будет сложно вернуться к нормальному состоянию и перепады в работе щитовидки все еще будут ощущаться, обратитесь к эндокринологу — он назначит необходимую терапию. Прежде, чем это сделать, доктор учтет изменения, которые произошли в щитовидной железе: если ее функции снизились, то женщине будет назначен курс заместительной гормональной терапии тироксином, если повысились — врач назначит симптоматическую терапию.

Учитывая проблемы, которые могла доставлять вам все 9 месяцев щитовидная железа, к планированию беременности в следующий раз следует подойти более тщательно. В частности, необходимо учесть, что пережитый однажды послеродовой тиреоидит способен привести к возникновению в будущем устойчивого гипотиреоза. Но если женщина прислушивается к «сообщениям» своего организма, в том числе и к работе щитовидной железы, и беременность, и ее роды пройдут благополучно.

Удаление щитовидки — это крайняя мера, и врачи принимают подобное решение только в исключительных случаях: к примеру, если патология настолько серьезна, что лечение медикаментами не приносит результата или если в организме пациентки существует риск развития злокачественной опухоли, которая угрожает ее жизни.

После удаления железы женщине придется серьезно поменять свои привычки и даже быт, ведь с этого момента ей будет необходимо выстроить особый режим дня, строго придерживаться диеты и настроиться на пожизненную гормонозаместительную терапию.

Но, несмотря на это, удаление щитовидной железы беременности не помешает. Отсутствие щитовидки не препятствует зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Конечно, к такой беременности необходимо будет грамотно подготовиться с помощью эндокринолога и гинеколога, которые в течение всех 9 месяцев будут тщательно наблюдать за состоянием пациентки. Перед зачатием женщине назначат исследования: если они окажутся в норме — можно будет идти в беременность, при этом строго соблюдая все рекомендации врачей.

Если вы пережили операцию по удалению щитовидной железы, и беременность сопровождается обязательным приемом гормональных препаратов, не стоит переживать по этому поводу. Благодаря синтетическим гормонам, у вас есть возможность не только вести нормальную жизнь при отсутствии железы, но и успешно выносить и родить ребенка. Конечно, дозировка синтетических гормонов будет разной при обычной жизни и при беременности. Но, прежде чем ее определить, доктор обязательно проведет необходимые анализы.

Щитовидная железа при планировании беременности

Щитовидная железа при планировании беременности очень важна. Именно от состояния glandula thyroidea и вырабатываемых ею гормонов зависит успешность зачатия и беременность. От качества вырабатываемых щитовидкой гормонов зависит физическое развитие будущего малыша и уровень интеллекта. Именно поэтому, в период планирования беременности первая задача женщины сдать анализы для определения гормонального уровня щитовидной железы и сделать ультразвуковое исследование, для того чтобы определить нормально ли функционирует данный орган.

При планировании беременности особое внимание уделяется уровню тиреотропного гормона, который не должен превышать 2,5 мкМЕ/мл. Если анализы показали, что уровень гормона выше указанного значения нормы, то это повод обратиться к эндокринологу. Врач назначит лечебную терапию для нормализации уровня гормона. Очень часто в качестве лечения назначают диеты с употреблением продуктов с повышенным содержанием йода. После того, как результаты анализов на гормоны glandula thyroidea будут в норме, можно планировать беременность.

Заболевания щитовидной железы и беременность взаимосвязаны. Заболевания появляются из-за гормональной перестройки организма и негативного влияния окружающей среды. Давайте рассмотрим основные заболевания щитовидной железы при беременности.

• Патологии при рождении – недоразвитая щитовидка, отсутствие щитовидки, неправильное расположение.
• Зоб (эндемический, спорадический) – возникает из-за нехватки в организме йода или негативного влияния окружающей среды. К этим заболевания относится и Базедова болезнь.
• Тиреоидиты — воспалительные заболевания glandula thyroidea.
• Гипотиреоз – заболевание, которое сопровождается понижением функции щитовидки.
• Повреждения и опухоли щитовидной железы.

Если женщина абсолютно здорова, то во время беременности заболевания щитовидной железы ее не коснуться. Единственное, что ожидает, это увеличение щитовидки, но это считается нормальным, поэтому не должно вызывать опасений. Но, не смотря на это, лучше лишний раз удостовериться в том, что glandula thyroidea здорова и беременности ничего не угрожает.

Увеличенная щитовидная железа при беременности считается нормальным явлением. Щитовидка увеличивается в размерах из-за гормональных изменений в организме и при повышенной работе. Но не стоит забывать, что увеличение данного органа может быть связано с рядом заболеваний. Это актуально для женщин, которые до вынашивания ребенка имели заболевания glandula thyroidea. Давайте рассмотрим патологии, которые возникают во время беременности и вызывают увеличение щитовидной железы.

• Гипотиреоз – возникает из-за нарушения иммунной системы организма и считается хроническим заболеванием. Диагностировать эту болезнь во время вынашивания ребенка сложно. Так как симптомы заболевания во многом совпадают с признаками беременности. Поэтому, при подозрении на данное заболевание необходимо сдать анализ крови и по его результатам судить об уровне гормонов glandula thyroidea.
• Тиреотоксикоз – заболевание, которое возникает из-за повышенной активности щитовидной железы и сопровождается увеличением данного органа. У беременных данное заболевание встречается крайне редко. Основной симптом болезни – сильная рвота и увеличение глазных яблок. Для точной диагностики заболевания необходимо сдать анализы на тиреоидные гормоны. Если женщина забеременела, и у нее уже было данное заболевание, то существует высокий риск для ребенка и нормального течения беременности.

Увеличенная щитовидная железа при беременности может изменяться под действием гормонов или из-за определенного заболевания. Именно поэтому, в период планирования беременности женщина должна пройти диагностику glandula thyroidea, а при необходимости и лечение.

, , ,

Увеличение щитовидной железы при беременности это вполне нормальный процесс, который происходит под воздействием гормонов и усиленной работе щитовидки. Но увеличение может быть вызвано и заболеваниями. Давайте рассмотрим степени увеличения щитовидной железы, которые могут ожидать женщину в период вынашивания ребенка. 

• Щитовидная железа выглядит вполне нормально, немного увеличена, но не вызывает дискомфорта или болезненных симптомов.
• Контуры шеи изменены, при глотании отчетливо видны доли щитовидки.
• Увеличенная щитовидка видна невооруженным глазом, шея стала толще, больно глотать, появилась отдышка.
• Glandula thyroidea сильно увеличена, контуры шеи изменены и на ее поверхности прослеживаются доли щитовидки. Больно глотать, мучает чувство першения в горле и кашель.
• На последней стадии, щитовидка настолько увеличена, что не дает возможности глотать и дышать. Также, может изменяться или пропадать голос.

Каждая из вышеописанных стадий увеличения щитовидной железы при беременности должна быть исследована эндокринологом на наличие заболеваний.

Рак щитовидной железы и беременность в последнее время все чаще звучит как приговор. Но не стоит впадать в крайности, так как при правильном подходе к диагностике ракового заболевания и лечению, можно выносить и родить здорового малыша. Опасность рака щитовидной железы при беременности в том, что на начальных стадиях заболевание протекает практически бессимптомно, а симптомы, которые проявляются, схожи с симптоматикой беременности на ранней стадии.

Для диагностики рака щитовидной железы при беременности используют ультразвуковое исследование, анализ крови на определение раковых клеток и аспирационную биопсию, с помощью которой можно установить наличие кист или раковых узелков в glandula thyroidea. Обратите внимание, что гормональные изменения при беременности не стимулируют развитие рака, а дифференцированные раковые заболевания не оказывают негативного влияния на течение периода вынашивания ребенка.

Беременность после рака щитовидной железы возможна только после удачного лечения заболевания. Современные методики лечения раковых заболеваний эндокринной системы позволяют женщинам беременеть даже в случае удаления glandula thyroidea. Беременность можно планировать только через год-два после лечения рака и после прохождения курса реабилитации. Удачная беременность гарантирована в случае отсутствия рецидивов заболевания.

Если на первых месяцах вынашивания ребенка заболевание начинает рецидивировать, женщина должна прервать беременность. Исключения составляют женщины, которым было оказано лечение тиреоидэктомией. Если же после рака наступила долгожданная беременность, и заболевание не рецидивирует, то женщина все равно должна регулярно сдавать анализы на раковые клетки, и проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Киста щитовидной железы и беременность взаимосвязаны, так как появление кисты могут спровоцировать гормональные изменения, происходящие в женском организме. Киста щитовидки во время беременности может появиться и из-за недостатка йода. И это не удивительно, так как во время вынашивания ребенка женский организм испытывает недостаток витаминов, минералов и необходимых для нормального функционирования женского организма и развития ребенка веществ.

Еще одна причина появления кисты – травмы и воспалительные процессы (тиреодит). Но иногда даже нервные переживания и перенапряжения могут стать причиной появления кисты. Диагностировать кисту щитовидки довольно сложно, так как киста имеет маленькие размеры и развивается практически бессимптомно. Киста начинает себя проявлять только при увеличении и сдавливании соседних органов. Женщина может ощущать першение, затрудненное дыхание и кашель, а иногда и трудности при глотании. Одно из осложнений, сопровождающее кисту щитовидки при беременности – это нагноения, которые возникают из-за ослабленного иммунитета.

, , , , , , ,

Зоб щитовидной железы при беременности еще одно распространенное заболевание, которое встречается у многих женщин. Основной симптом зоба glandula thyroidea – это ее увеличение и утолщение шеи. Зоб это собирательное понятие, под которым понимают заболевания щитовидки, основной симптом которых ее увеличение. Во время вынашивания ребенка зоб может появиться из-за нарушений на гормональном фоне и заболеваний, которые влияют на эндокринную систему.

Существует несколько видов зобов, которые возникают во время вынашивания ребенка, давайте рассмотрим их:

• Зоб с эуфункцией – при беременности встречается крайне редко. Как правило, данное заболевание диагностируют на ранних стадиях эндемического зоба.
• Зоб с гипофункцией – возникает из-за недостаточности йода в организме и аутоиммунных заболеваний щитовидки.
• Зоб с гиперфункций – возникает при аденоме щитовидки или болезни Базедова.

Отсутствие щитовидной железы и беременность, вполне сопоставимые понятия. Если женщина перенесла удаление щитовидки из-за рака и другого заболевания, то планировать беременность можно не раньше чем через год после прохождения курса реабилитации и отсутствия рецидивов заболевания. Если все вышеупомянутые условия соблюдены, то беременность возможна при условии регулярного контроля уровня гормонов щитовидки в крови. Это позволит своевременно отреагировать на их повышение и другие патологические процессы.

Обратите внимание, что острый недостаток гормонов щитовидки при ее удалении негативно сказывается на вынашивание ребенка. Именно поэтому, в период беременности женщина должна употреблять гормональные препараты, которые восполнят нехватку гормонов, вырабатываемых glandula thyroidea.

, , , , , , , , ,

Узлы щитовидной железы и беременность могут быть диагностированы во время ультразвукового исследования. Как правило, узлы щитовидки возникают еще до вынашивания ребенка, но диагностируются только при появлении ранних признаков беременности (токсикоз, рвота, тошнота, головокружение и другое). Узлы щитовидки могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные образования не влияют на течение беременности и развитие ребенка, а злокачественные требуют обязательного лечения.

Но не стоит беспокоиться, так как появление узлов glandula thyroidea никогда не является поводом к прерыванию беременности. Единственное, что ожидает женщину, это регулярный контроль состояния узлов, сдача анализов и прием безопасных препаратов, которые не дадут узлам прогрессировать во время беременности.

Аденома щитовидной железы и беременность вполне совместимы. Аденома является доброкачественной опухолью, которая появляется в тканях щитовидки. Заболевание сопровождается повышенной выработкой тиреоидных гормонов. Это блокирует нормальную работу glandula thyroidea. Основные симптомы заболевания: повышенная потливость, утомляемость при физических нагрузках, резкая смена настроение, тошнота. Как видно, симптомы совпадают с ранними признаками беременности. Именно это и осложняет диагностику аденомы.

Аденома щитовидной железы не смертельное заболевание и не влияет на течение беременности. Очень редко, аденома перерастает в злокачественную опухоль и дает метастазы по всему организму. Если у беременной диагностировали аденому, то в течение всех девяти месяцев женщина должна наблюдаться у эндокринолога.

Гиперплазия щитовидной железы при беременности сопровождается увеличением щитовидки. Заболевание возникает из-за проблем с гормонами, что весьма актуально для периода беременности. Основные симптомы заболевания: затрудненное дыхание, появление сосудистой сетки на шее, проблемы при глотании пищи. При обнаружении данных симптомов необходимо обращаться к эндокринологу.

Для диагностики гиперплазии у беременных проводится ультразвуковое исследование, которое помогает выявить заболевание. Для лечения данной патологии во время беременности, женщинам назначают прием препаратов с повышенным содержанием йода. В качестве профилактики заболевания рекомендуется прием йодированной соли с пищей.

Гипоплазия щитовидной железы и беременность встречаются редко, как правило, у 2% беременных женщин. Заболевание является врожденным, и представляет собой недоразвитость тканей glandula thyroidea. Все это приводит к нехватке гормонов, которые угнетают нервную систему и мозговую деятельность. Очень часто, причиной появления данного заболевания является нехватка йода в организме.

Диагностирую заболевание с помощью ультразвукового исследования и визуального осмотра (щитовидка слегка увеличена). Что касается лечения, то в период беременности женщине назначают препараты с высоким содержанием йода. Это позволяет беременности нормально развиваться и не оказывает негативного влияния на развитие ребенка.

Гипотиреоз щитовидной железы и беременность не редкость в наше время. Заболевание провоцирует нехватка йода в организме. Поэтому, в период беременности женщина должна сдать анализ крови на уровень гормонов glandula thyroidea. Если анализы покажут, что у женщины понижены функции щитовидки, то в качестве лечения применяют заместительную гормональную терапию. Основные причины заболевания связаны с уровнем гормонов и воспалением щитовидки.

Лечение гипотиреоза щитовидной железы в период беременности крайне важно, так как заболевание может стать причиной прерывания беременности по медицинским показаниям, гибели плода в утробе или же рождение ребенка с серьезными патологиями. У женщин, которые в период беременности болели гипотиреозом и не лечили его, рождаются малыши с нарушениями зрения, поражениями мозга и нервной системы или глухонемотой.

Аутоиммунный тиреоидит и беременность взаимосвязаны, так как заболевание появляется из-за гормональной перестройки организма. Заболевание возникает из-за неспособности иммунитета распознавать болезненные и здоровые клетки. Из-за этого щитовидная железа поражена аутоиммунным действием, что может негативно сказаться на периоде беременности и развитии малыша.

Основные симптомы аутоиммунного тиреоидита схожи с ранними признаками беременности. Прежде всего, это тошнота, раздражительность, головокружение, а также увеличение объема glandula thyroidea, то есть появление зоба. В качестве лечения используют лечебную терапию, которая основана на приеме препаратов с высоким содержанием йода для поддержания гормонов на нормальном уровне.

, , , , , , ,

Гормоны щитовидной железы при беременности выполняют одну из важнейших функций – способствуют нормальному развитию головного мозга у ребенка. Пониженный уровень гормонов приводит к патологическим процессам во время беременности и различным поражениям нервной системы и мозговой деятельности ребенка. Давайте рассмотрим особенности функционирования glandula thyroidea и выработки ее гормонов в период вынашивания ребенка.

• При беременности щитовидка работает в два раза сильнее и вырабатывает на 50% больше тиреоидных гормонов.
• Нормальные показатели гормонов во время беременности ничем не отличаются от анализов у не беременных женщин.
• При беременности щитовидка увеличивается на 15% и существует высокий риск развития гипотиреоза.

Влияние щитовидной железы на беременность основано на выработке гормонов и их влиянии на течение беременности и развитие ребенка. Выработка гормонов регулируется центральной нервной системой, гипофизом и гипоталамусом. То есть, при их поражениях возможны проблемы с выработкой гормонов glandula thyroidea и появление различных заболеваний.

Для определения заболевания проводят диагностику с помощью ультразвукового исследования и берут анализ крови на гормоны. По результатам диагностики эндокринолог и гинеколог принимают решения относительно лечения (при нарушениях гормонального уровня) или же профилактики работы щитовидной железы и ее влияния на беременность.

УЗИ щитовидной железы при беременности это обязательная процедура для каждой женщины. С помощью ультразвукового исследования можно узнать о наличии определенных заболеваний, которые негативно скажутся как здоровье матери в период беременности, так и на развитии ребенка. УЗИ относится к неинвазивным методам диагностики, поскольку в процессе исследования, беременная не подвергается хирургическому или какому-либо другому воздействию. С помощью УЗИ получают фотографию, на которой отображена структура щитовидки, а значит, видны опухоли и другие болезненные процессы.

Процедура не требует особой подготовки. Единственное, что необходимо для нормального ультразвукового исследования – это полный доступ к шее. Именно поэтому женщина должна быть в одежде, которая не закрывает шею и желательно без украшений. УЗИ щитовидной железы при беременности проводят в первом триместре и при появлении определенной симптоматики.

Удаление щитовидной железы при беременности не проводится, так как процедура может негативно сказаться на беременности. Если у женщины обнаружено заболевание, которое требует немедленного удаления щитовидки по медицинским показаниям, беременность подлежит прерыванию. Так как из-за резких гормональных скачков нормальное течение беременности и развития ребенка под угрозой.

Именно поэтому, в период вынашивания ребенка, все заболевания glandula thyroidea лечатся приемом наиболее безопасных для будущей мамы и ее ребенка препаратов. Если же женщина забеременела сразу после удаления щитовидки, то, скорее всего ее ждет выкидыш из-за гормональной терапии, которую необходимо пройти как заключающую стадию лечения.

Беременности после удаления щитовидной железы возможна, но не раньше чем через два года после проведения операции. Такой срок позволит провести полноценный реабилитационный курс и восстановить гормональный фон женщины. После удаления щитовидки женщине всю жизнь придется придерживаться заместительной гормональной терапии, и даже в период беременности. Поэтому, при планировании беременности, женщина должна обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу, который будет наблюдать ее в течение всего срока вынашивания ребенка.

Беременность после удаления щитовидной железы, как правило, протекает без осложнений, с условием, что женщина полностью придерживается врачебных рекомендаций для поддержания нормального гормонального фона. Гормоны glandula thyroidea крайне важны для нормального развития ребенка, поэтому будущая мама должна быть готова к крайне непростому периоду беременности.

Лечение щитовидной железы при беременности предполагает использование консервативных методов. Терапия направлена на устранение болезненных симптомов и облегчение патологического состояния. В период беременности, в качестве лечения женщину ждет гормональная терапия и прием препаратов с высоким содержанием йода, которые позволят нормально развиваться будущему ребенку.

Лечение щитовидки при беременности зависит от серьезности заболевания и его влияния на процесс вынашивания ребенка. Если у женщины диагностировали доброкачественную опухоль, то в качестве лечения использую йодотерапию. Что касается раковых заболеваний, обнаруженных в период беременности, то гормональные изменения и сама беременность никак не влияют на развитие заболевания. В любом случае, лечением и контролем заболевания занимается гинеколог-эндокринолог, который и назначает для женщины лечение щитовидной железы.

Щитовидная железа и беременность взаимосвязаны. Так, при нормальном функционировании glandula thyroidea, беременность протекает без осложнений. Если же у женщины есть сбои и нарушения в работе данного органа, то требуется медицинская помощь, так как это может негативно сказаться на развитии ребенка.

Опубликовано в журнале:
«Врач», 2008, №5, с. 11-16

B. Фадеев, доктор медицинских наук, профессор, C. Перминова, кандидат медицинских наук, Т. Назаренко, доктор медицинских наук, М. Ибрагимова, С. Топалян, ММА им. И. М. Сеченова, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. В. И. Кулакова, Москва

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются самой частой эндокринной патологией, при этом среди женщин они распространены практически в 10 раз больше и манифестируют в молодом, репродуктивном возрасте.

Важнейшей функцией тиреоидных гормонов является обеспечение развития различных органов и систем на протяжении всего эмбриогенеза, начиная с первых недель беременности. В связи с этим любые изменения функции ЩЖ, даже незначительные, несут повышенный риск нарушений развития нервной и других систем плода. Данные о распространенности тиреоидной патологии в случайной репрезентативной выборке женщин при разных сроках беременности, обратившихся для постановки на учет в женскую консультацию Москвы, представлены в табл. 1, из которой видно, что наиболее часто встречаются различные формы эутиреоидного зоба и носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Несколько иной спектр патологии характерен для беременных, обращающихся в специализированные эндокринологические и акушерско-гинекологические учреждения – среди них значительно больше пациенток с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Таблица 1. Распространенность тиреоидной патологии в случайной выборке женщин при разных сроках беременности

Патология	Количество обследованных
абс.	%
Число обследованных	215	100
Гипотиреоз:
всего	4	1,86
явный	2	0,93
субклинический	2	0,93
АТ-ТПО:
>35 мЕд/л	34	15,8
>150 мЕд/л	21	9,8
Тиреотоксикоз	0	0
Диффузный зоб*	51	24,2
Узловой зоб*	8	3,8
Примечание. * Исключая 4 женщин с гипотиреозом.

Современные представления о влиянии патологии ЩЖ на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения включают следующие положения:

1. Во время беременности происходит изменение функционирования ЩЖ.
2. Беременность является мощным фактором, стимулирующим ЩЖ, что при определенных условиях может приобретать патологическое значение.
3. Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах эмбриогенеза, необходим нормальный уровень тиреоидных гормонов.
4. Принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных существенно отличаются от стандартных лечебно-диагностических подходов.
5. Как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз могут обусловить снижение фертильности у женщин и являются фактором риска нарушений развития плода.
6. Беременность может развиться на фоне как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза.
7. Показания для прерывания беременности у женщин с нарушениями функции ЩЖ существенно ограничены.
8. Показания для оперативного лечения патологии ЩЖ во время беременности существенно ограничены.

У женщин заболевания щитовидной железы встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин, и манифестируют в молодом, репродуктивном возрасте

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщины происходит уже с первых недель беременности под воздействием разных факторов, большинство из которых прямо или косвенно стимулируют ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в 1-й половине беременности, т.е. в период, когда у плода еще не функционирует своя ЩЖ, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30–50% .

К физиологическим изменениям функционирования ЩЖ во время беременности относятся:

1) гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином (ХГ):

• физиологическое снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в первой половине беременности;
• повышение продукции тиреоидных гормонов;

2) увеличение продукции тироксинсвязывающего глобу лина (ТСГ) в печени:

• повышение уровня общих фракций тиреоидных гормонов;
• увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной;

3) усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода;

4) дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.

Наиболее мощным стимулятором ЩЖ во время беременности, преимущественно в 1-й ее половине, выступает ХГ, продуцируемый плацентой. По структуре он является гормоном, родственным ТТГ (одинаковые α-субъединицы, разные β-субъединицы), и в больших количествах способен оказывать ТТГ-подобные эффекты, приводя к стимуляции продукции тиреоидных гормонов. В I триместре беременности за счет эффектов ХГ происходит существенное увеличение продукции тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, обусловливает подавление продукции ТТГ. При многоплодной беременности, когда содержание ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в 1-й половине беременности у значительной части женщин может быть существенно понижен, а порой полностью подавлен.

Во время беременности происходит увеличение продукции эстрогенов, которые оказывают стимулирующее влияние на продукцию ТСГ в печени. Кроме того, при беременности увеличивается связывание ТСГ с сиаловыми кислотами, что приводит к существенному снижению его клиренса. В результате к 18–20-й неделе беременности уровень ТСГ удваивается. Это, в свою очередь, приводит к связыванию с ТСГ дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов. Транзиторное снижение уровня последних вызывает дополнительную стимуляцию ЩЖ со стороны ТТГ, в результате чего свободные фракции Т4 и Т3 сохраняются на нормальном уровне, тогда как уровень общих Т4 и Т3 у всех беременных женщин в норме повышен.

Функционирование щитовидной железы изменяется под воздействием разных факторов уже с первых недель беременности

Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к росту экскреции йода с мочой и обусловливает дополнительную косвенную стимуляцию ЩЖ женщины. Кроме того, повышение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарным его переносом, что необходимо для синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода.

Бурное развитие в последние годы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привело к повышению частоты наступления индуцированной беременности (ИБ), а проблема ее сохранения и рождения здоровых детей приобрела особую актуальность. ИБ – беременность, наступившая в результате применения индукторов овуляции: препаратов для стимуляции функции яичников, широко используемых для восстановления фертильности при ановуляторной форме бесплодия и в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) в матку.

Стимуляция овуляции сопровождается одновременным ростом нескольких, а иногда многих фолликулов (в отличие от спонтанного цикла) и, соответственно, образованием множества желтых тел. Эти гормонально-активные структуры секретируют стероидные гормоны, концентрация которых в десятки раз превышает физиологические. Повышенная секреция половых стероидов сохраняется длительное время после отмены индуктора овуляции, что в ряде случаев приводит к существенному изменению гомеостаза в организме женщины и развитию синдрома гиперстимуляции яичников. В случае наступления беременности повышенные концентрации стероидных гормонов могут сохраняться вплоть до окончательного формирования плаценты с последующим постепенным регрессом.

Известно, что стимулированные беременности относятся к группе риска по развитию осложнений: высокой частоты ранних репродуктивных потерь, многоплодия, раннего гестоза, тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников, фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов . В связи с этим ведение стимулированного цикла и I триместра ИБ требует тщательного динамического наблюдения и гормонального контроля. Высокая стероидная нагрузка вследствие гиперстимуляции яичников, а также прием большого числа гормональных препаратов влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, приводят к гиперстимуляции ЩЖ, что, в свою очередь, может усугубить неблагоприятное течение беременности и негативно отразиться на развитии плода.

ЭМБРИОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩЖ ПЛОДА

Закладка ЩЖ происходит на 3–4-й неделе эмбрионального развития. Примерно в это же время из нервной пластинки происходит закладка центральной нервной системы (ЦНС) – начинаются процессы дендритного и аксонального роста, а также синаптогенез, нейрональная миграция и миелинизация, которые не могут адекватно развиваться без достаточного количества тиреоидных гормонов. ЩЖ плода приобретает способность захватывать йод только с 10–12-й недели беременности, а синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны – только с 15-й недели. Таким образом, практически всю 1-ю половину беременности ЩЖ у плода еще не функционирует, а его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов беременной.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Как указывалось, принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности отличаются от общепринятых:

1. уровень ТТГ в 1-й половине беременности в норме понижен у 20–30% женщин;
2. верхний референсный уровень ТТГ во время беременности составляет 2,5 мЕд/л;
3. содержание общих Т4 и Т3 в норме всегда повышено (примерно в 1,5 раза), поэтому его определение во время беременности малоинформативно;
4. на поздних сроках беременности в норме часто выявляется низконормальный или даже погранично пониженный уровень свободного Т4 (fT4) при нормальном – ТТГ.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ), по определению ВОЗ, обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. Спектр ЙДЗ весьма широк, при этом наиболее тяжелые из них напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально (врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности).

Перечисленные выше механизмы стимуляции ЩЖ беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода – не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Пониженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относительной гипотироксинемии и формированию зоба как у матери, так и у плода. В ряде исследований показано, что даже в условиях легкого йодного дефицита уровень fТ4 в I триместре беременности оказывается на 10–15% ниже такового у женщин, получающих йодную профилактику . По данным нашего исследования, при сравнении уровня ТТГ и fT4 в группах женщин без тиреоидной патологии, получавших и не получавших йодную профилактику, выяснилось, что к концу беременности уровень ТТГ был статистически значимо ниже, а fT4 – выше у женщин, получавших 150–200 мкг йодида калия (рис. 1).

Рис. 1. Уровни ТТГ и fT в III триместре беременности у женщин, 4 получавших (темным) и не получавших (светлым) индивидуальную йодную профилактику (Me , min, max)

Важно отметить, что термин «относительная гестационная гипотироксинемия» сегодня имеет лишь теоретическое обоснование, поскольку конкретные диагностические критерии для него отсутствуют. Другими словами, пока это не диагноз, который может быть поставлен при гормональном обследовании беременной; под этим термином подразумевают феномен, при котором по разным причинам уровень Т4 у беременной женщины не достигает должного для этого физиологического состояния, но сохраняется в пределах нормы для здоровых вне беременности. Как уже указывалось, продукция Т4 в 1-й половине беременности для адекватного развития плода должна увеличиться на 30–50%. В ситуации, когда женщина проживает в условиях йодного дефицита, ее ЩЖ еще до беременности функционирует, в той или иной степени затрачивая свои резервные возможности, и даже использования мощных компенсаторных механизмов в ряде случаев может не хватить для обеспечения столь значительного увеличения продукции тиреоидных гормонов. В результате гиперстимуляция ЩЖ не способствует к должному результату, а приобретает патологическое значение, приводя к формированию у беременной зоба. Именно с этим феноменом и связывается патогенез нарушений психомоторного развития плода в условиях йодного дефицита.

Как уже указывалось, физиологическая гиперстимуляция ЩЖ беременной в условиях йодного дефицита оказывается мощным зобогенным фактором. Как показало проведенное нами исследование случайной выборки беременных, обращающихся для постановки на учет в женскую консультацию, у 24% из них был увеличен объем ЩЖ (см. табл. 1) .

Восполнение дефицита йода с ранних сроков беременности ведет к коррекции указанных изменений. Так, в нашем исследовании, изучавшем динамику объема ЩЖ во время беременности, у женщин, получавших и не получавших йодную профилактику (рис. 2), выяснилось, что в обеих группах ко 2-й половине беременности произошло закономерное и статистически значимое увеличение объема ЩЖ, в большей степени выраженное в группе женщин, не получавших йодную профилактику. После родов в случае отсутствия йодной профилактики происходило дальнейшее увеличение объема ЩЖ, что, видимо, связано с сохранением высокой потребности в йоде в период грудного вскармливания. У женщин, получавших дополнительно 150–200 мкг йода ежедневно, на протяжении 6–10 мес после родов происходило уменьшение объема ЩЖ .

Рис. 2. Динамика объема ЩЖ в период беременности и после родов у женщин без патологии ЩЖ, получавших (темным) и не получавших (светлым) индивидуальную йодную профилактику (Me , min, max)

Для восполнения дефицита йода используются различные варианты йодной профилактики. Наиболее эффективным методом, рекомендуемым ВОЗ и другими международными организациями, является массовая (популяционная) йодная профилактика, которая заключается в йодировании пищевой соли. Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования самых тяжелых ЙДЗ, уже на этапе планирования беременности женщинам целесообразно назначение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода (200 мкг/сут. – например, одна таблетка препарата «ЙодБаланс-200» ежедневно).

ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Cубклиническим гипотиреозом обозначается повышение уровня ТТГ при нормальном уровне fT , манифестным – сочетание повышения уровня ТТГ и снижения уровня fT4. Распространенность гипотиреоза среди беременных составляет около 2% (см. табл. 1). Отсюда следует, что некомпенсированный гипотиреоз может не препятствовать наступлению и развитию беременности, хотя, с другой стороны, как известно, даже субклинический гипотиреоз в отдельных случаях может стать причиной женского бесплодия. Патологическое значение как манифестного, так и субклинического гипотиреоза во время беременности сомнений не вызывает. Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода и в первую очередь – его ЦНС (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности (в %)

Осложнение	Манифестный гипотиреоз	Субклинический гипотиреоз
Гипертензия, преэклампсия	22	15
Отслойка плаценты	5	0
Низкая масса тела плода	16,6	8,7
Внутриутробная гибель	6,6	1,7
Пороки развития	3,3	0
Послеродовое кровотечение	6,6	3,5

Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности требует выполнения ряда условий:

1. компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности;
2. во время беременности возрастает потребность в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина (L-T4,эутирокса) примерно на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом;
3. контроль уровня ТТГ и fT4 каждые 8–10 нед;
4. адекватной заместительной терапии соответствует поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы (вне беременности обычная заместительная доза L-T4 составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг); при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу L-T4 (2,3 мкг/кг), без ее постепенного увеличения, принятого при лечении гипотиреоза вне беременности;
5. подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не различаются;
6. после родов дозу L-T4 снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг).

БЕРЕМЕННОСТЬ И АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является основной причиной спонтанного гипотиреоза. Если диагностика последнего не вызывает особых сложностей (определение уровня ТТГ), то при отсутствии снижения функции ЩЖ диагноз АИТ зачастую носит лишь вероятностный характер. Тем не менее при АИТ, когда ЩЖ поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели; в этой ситуации, как и при йодном дефиците, у женщины не произойдет повышения продукции тиреоидных гормонов, необходимого для адекватного развития плода в 1-й половине беременности. Таким образом, АИТ во время беременности несет риск манифестации гипотиреоза у женщины и относительной гипотироксинемии у плода.

Основную сложность создает выделение среди женщин с отдельными признаками АИТ группы с максимальным риском развития гипотироксинемии. Так, распространенность носительства АТ-ТПО с уровнем выше 100 мЕд/л, как указывалось, достигает среди беременных 10%, а зоба – порой 20% (см. табл. 1). В связи с этим очевидно, что не всякое повышение уровня АТ-ТПО свидетельствует об АИТ и о существенном риске развития гипотироксинемии. При выявлении повышенного уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ необходима динамическая оценка функции ЩЖ во время беременности (в каждом триместре).

Предложено проводить скрининг нарушений функций щитовидной железы у всех женщин на ранних сроках беременности

Как указывалось выше, в ранние сроки беременности в норме характерен низкий или даже подавленный (у 20–30% женщин) уровень ТТГ (2,5 мЕд/л на ранних сроках беременности у женщин – носительниц АТ-ТПО может косвенно свидетельствовать о снижении функциональных резервов ЩЖ и повышенном риске развития относительной гипотироксинемии .

Возникает вопрос: каким образом выявить женщин – носительниц АТ-ТПО, а среди них – группу с повышенным риском развития гипотироксинемии, поскольку носительство АТ-ТПО не сопровождается какими-либо симптомами? Специфические клинические симптомы чаще отсутствуют и при гипотиреозе (даже манифестном, не говоря уже о субклиническом). Принимая во внимание высокую распространенность носительства АТ-ТПО и гипотиреоза в популяции, а также в силу ряда других причин, перечисленных ниже, ряд авторов и крупные эндокринологические ассоциации предложили проводить скрининг нарушений функции ЩЖ у всех женщин на ранних сроках беременности.

Аргументами в пользу проведения скрининга на нарушение функции ЩЖ и носительство АТ-ТПО у беременных являются следующие положения:

1. гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии относительно часто встречаются у молодых женщин;
2. субклинический, а зачастую манифестный гипотиреоз не имеет специфичных клинических проявлений;
3. риск акушерских осложнений повышен при некомпенсированном гипотиреозе;
4. риск спонтанных абортов повышен у женщин с высоким уровнем АТ-ТПО;
5. у женщин – носительниц АТ-ТПО повышен риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности;
6. у женщин – носительниц АТ-ТПО высок риск развития послеродовых тиреопатий.

Предлагаемый скрининг базируется на определении в указанные сроки уровня ТТГ и АТ-ТПО (см. схему). В случае ИБ скрининг на нарушения функции ЩЖ целесообразно проводить в самые ранние сроки (лучше – еще во время определения β-субъединицы ХГ для констатации беременности). Если уровень ТТГ превышает 2,5 мМЕ/л, женщине показана терапия L-T4 (эутирокс).

Диагностика гипотиреоза во время беременности

ТТГ на ранних сроках беременности (особенно при носительстве АТ-ТПО)
↓	↓
ТТГ2,5 мЕд/л
↓	↓
1. Динамическое наблюдение 2. Скрининг на тиреоидит послеродовый	L–Т4

АНТИТИРЕОИДНЫЕ АНТИТЕЛА И РИСК САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Многие работы показывают, что у женщин с повышенным уровнем АТ-ТПО даже без нарушений функции ЩЖ повышен риск спонтанного прерывания беременности на ранних сроках , патогенез которого пока не выяснен. Вряд ли есть прямая причинно-следственная связь между ним и носительством АТ-ТПО. Возможно, антитиреоидные антитела являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит выкидыш. Таким образом, какое-либо воздействие на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ не приводит к снижению риска прерывания беременности и поэтому оно не требуется. Кроме того, несмотря на отсутствие каких-либо мер патогенетического воздействия на аутоиммунные процессы в ЩЖ, следует помнить о том, что носительницы АТ-ТПО входят в группу риска самопроизвольного прерывания беременности, а потому требуют специального наблюдения со стороны акушеров-гинекологов. Особенно большое значение приобретает нормальная функция ЩЖ в программах ВРТ. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и при неудачных попытках применения программ ВРТ. Кроме того, отмечена высокая частота носительства АТ-ЩЖ у женщин с неудачными попытками ЭКО . Все это позволяет предположить, что уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов. Результаты изучения функции ЩЖ на ранних сроках ИБ после ЭКО продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации fТ4 у женщин с АТ-ТПО (по сравнению с аналогичным показателем у женщин без антител), что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ на фоне ИБ у женщин с АТ-ЩЖ .

Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается высокими уровнями эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда приспособительных механизмов (повышение уровня ТСГ в печени, связывание дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов и, как следствие, снижение уровня последних) приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции ЩЖ, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с АТ-ЩЖ даже при исходно нормальной функции ЩЖ повышается риск развития относительной гипотироксинемии в ранние сроки ИБ.

Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и носительство АТ-ЩЖ являются факторами, снижающими нормальный функциональный ответ ЩЖ, необходимый для адекватного развития ИБ, а АТ-ЩЖ могут быть ранним маркером риска неблагоприятного прогноза беременности после ЭКО и ПЭ.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТИРЕОТОКСИКОЗ

Тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко (в 1–2 на 1000 беременностей). Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных женщин связаны с болезнью Грейвса (БГ). Согласно современным представлениям, выявление БГ не является показанием для прерывания беременности, поскольку в настоящее время разработаны эффективные и безопасные методы консервативного лечения токсического зоба.

Диагностика БГ в период беременности базируется на комплексе клинических данных и результатов лабораторно–инструментального исследования, при этом наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой БГ и так называемого транзиторного гестационного гипертиреоза. Последний не требует какого-либо лечения и постепенно, с увеличением срока беременности, проходит самостоятельно.

Наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза

Основной целью лечения тиреостатиками БГ при беременности является поддержание уровня fT4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы с использованием минимальных доз препаратов.

Принципы лечения БГ во время беременности таковы:

1. ежемесячное определение уровня fT4;
2. препаратом выбора считается пропилтиоурацил (ПТУ), но может использоваться и тиамазол (тирозол) в эквивалентной дозе;
3. при тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, ПТУ назначают в дозе 200 мг/сут на 4 приема (или 15–20 мг тирозола на 1–2 приема);
4. после снижения уровня fT4 до верхней границы нормы дозу ПТУ (или тирозола) сразу понижают до поддерживающей (25–50 мг/сут);
5. необходимости добиваться нормализации уровня ТТГ и частого исследования его уровня нет;
6. назначение L-T4 (схема «блокируй и замещай»), приводящее к увеличению потребности в тиреостатике, во время беременности не показано;
7. при чрезмерном снижении уровня fT4 (на нижней границе или ниже нормы) тиреостатик под ежемесячным контролем уровня fT4 временно отменяют и при необходимости назначают вновь;
8. с увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, который у большинства женщин в III триместре беременности, руководствуясь уровнем fT4, необходимо полностью отменить;
9. после родов (через 2–3 мес), как правило, развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозы) тиреостатика;
10. при приеме малых доз ПТУ (100 мг/сут) или тирозола (5–10 мг) грудное вскармливание достаточно безопасно для ребенка.

Представленный краткий обзор проблемы оставил за рамками обсуждения как большое число частных практических аспектов (например, особенности интерпретации отдельных показателей при оценке функции ЩЖ во время беременности), так и крупных проблем, среди которых – послеродовые аутоиммунные тиреопатии (послеродовый тиреоидит, послеродовая манифестация БГ), вопросы диагностики и лечения различных форм зоба (в том числе узлового) и рака ЩЖ, патология ЩЖ новорожденного, индуцированная заболеванием ЩЖ матери и ее лечением. Нашей задачей было, скорее, обозначить проблему, стоящую на стыке эндокринологии, и гинекологии и приобретающую все большую актуальность по мере развития ВРТ и совершенствования технологий, использующихся в диагностике и лечении заболеваний ЩЖ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Назаренко Т. А., Дуринян Э. Р., Чечурова Т. Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. – М., 2004; 72. 2. Фадеев В. В., Лесникова С. В., Мельниченко Г. А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита // Пробл. эндокринол. – 2003; 6: 23–28. 3. Фадеев В. В., Лесникова С. В., Мельниченко Г. А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин–носительниц антител к тиреоидной пероксидазе // Пробл. эндокринол. – 2003; 5: 23–29. 4. Brent G. A. Maternal hypothyroidism: recognition and management // Thyroid. – 1999; 99: 661–665. 5. Fadeyev V., Lesnikova S., Melnichenko G. Prevalence of thyroid disorders in pregnant women with mild iodine deficiency // Gynecol. Endocrinol. – 2003; 17: 413–418. 6. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1995; 80: 258–269. 7. Glinoer D., Riahi M., Gruen J. P. et al. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune thyroid disorders // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1994; 79: 197–204. 8. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology // Endocr. Rev. – 1997; 18: 404–433. 9. Kim C. H., Chae H. D., Kang B. M. et al. Influence of antithyroid antiboies in euthyroid women on in vitro fertilization–embryo transfer outcome // Am. J. Reprod. Immunol. – 1998; 40 (1): 2–8. 10. Matalon S. T., Blank M., Ornoy A. et al. The association between anti– thyroid antibodies and pregnancy loss // Am. J. Reprod. Immunol. – 2001; 45 (2): 72–77. 11. Poppe K. Glinoer D. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy // Hum. Reprod. Update. – 2003; 9 (2): 149–161. 12. Рoppe K., Glinoer D., Tournaye H. et al. Impact of ovarian hyperstimula-tion on thyroid function in women with and without thyroid autoimmunity // J. Clin. Enocrinol. Metab. – 2004; 89 (8): 3808–3812.

13. Poppe K., Velkeniers B. Female infertility and the thyroid // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004; 18 (2): 153–165.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

 Здоровый малыш – заветное желание всех родителей без исключения. Для благоприятного течения беременности важна «гармония гормонов», за которую отвечает и щитовидная железа, не зря ее называют «дирижером» всего организма.

 Щитовидная железа вырабатывает важные гормоны – тироксин и трийодтиронин. За что они ответственны? В целом в организме нет такого органа или системы, которые бы в них не нуждались. Патологические процессы в щитовидной железе могут вызывать: бесплодие, нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, мертворождения, повышение младенческой смертности. От нормальной работы этого органа во многом зависит физическое, психическое и интеллектуальное развитие ребенка.

Заболевания щитовидной железы в 8 – 10 раз встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Сама беременность может вызывать изменения в работе щитовидной железы женщины. Изменение ее функции происходит уже с первых недель беременности. Это период, когда у плода еще не начала работу своя щитовидная железа, а весь процесс развития будущего малыша обеспечивается тиреоидными гормонами матери. Иначе говоря, щитовидная железа беременной ощущает двойную нагрузку, т.к. работает на два организма сразу.

 В состав гормонов щитовидной железы входит йод. Поэтому он нам так необходим. При его недостатке тироксин и трийодтиронин не могут вырабатываться в достаточном количестве.  Единственным источником йода для щитовидной железы ребенка служит тот йод, который находится в крови матери. Если в питании беременной недостаточное количество йода, то щитовидная железа резко снижает выработку гормонов, что отрицательно сказывается на развитии малыша:

– в условиях йодного дефицита в 1 триместре беременности образуются грубые пороки развития нервной системы, приводящие к прерыванию беременности;

– во 2 триместре формируется кора головного мозга, а это – основа высшей нервной деятельности, т. е. сознания, поведения, мышления и интеллекта; ⠀

– в 3 триместре йод необходим для адекватной работы щитовидной железы плода. Если эта работа нарушается, ребёнок страдает от врождённого гипотиреоза.⠀

– йод должен поступать к ребенку и после рождения, т. к. нервная система продолжает формироваться. И если кормящая мама не обеспечит йодом малыша, то больше его взять неоткуда.⠀

– самыми тяжелыми последствиями йододефицита являются кретинизм и глухота, причем употребление йода уже после рождения не излечивает от них.

Нехватка йода остаётся основной причиной предотвратимого интеллектуального дефицита во всем мире.

 Йод поступает в наш организм с пищей. Основные источники йода – морские водоросли, морепродукты, яйца, индейка, зеленая фасоль, йодированная соль. Чтобы восполнить дефицит этого элемента, могут назначаться специальные йодосодержащие препараты. Потребность в йоде составляет не 200 мкг в сутки с начала беременности и до окончания кормления грудью. Во время подготовки к беременности (или прегравидарной подготовки) оптимально начинать приём препаратов йода за 3 месяца до планируемой беременности. В то же время необходимо контролировать суммарное количество микроэлемента, получаемое в период подготовки к беременности: с обогащённой пищей, в составе мультивитаминных препаратов. Максимальное количество йода, получаемое женщиной из еды, воды и добавок, не должно превышать 500 мкг в сутки.

 Наличие у женщины заболевания щитовидной железы, по поводу которого она уже получает терапию, не является противопоказанием для планирования беременности, но основным условием для этого является надежное поддержание эутиреоза (нормального уровня гормонов щитовидной железы). Все женщины, имеющие заболевания щитовидной железы, должны получить консультацию врача-эндокринолога.

Среди заболеваний щитовидной железы самые распространенные:

1. Гипотиреоз.
2. Узловой зоб.
3. Тиреотоксикоз (гипертиреоз).
4. Аутоиммунный тиреоидит.
5. Рак щитовидной железы.

Гипотиреоз

Гипотиреоз – состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы. Распространенность гипотиреоза среди беременных женщин составляет 2 – 2,5%. Когда следует подумать о снижении функции щитовидной железы: при наличии аутоиммунного тиреоидита, после оперативного лечения или радиойодтерапии, лечении гипертиреоза, радиационной терапии рака головы и шеи, употреблении некоторых психотропных препаратов, болезни таких отделов головного мозга как гипофиз и гипоталамус, наличии заболеваний щитовидной железы в семье, недостатке йода.

10 клинических симптомов гипотиреоза:

• Неожиданное увеличение веса.
• Ощущение усталости, утомляемости, сонливости.
• Высокий уровень холестерина.
• Плохое настроение или раздражительность.
• Трудности с концентрацией внимания.
• Сухость и шелушение кожи, ухудшение состояния волос и ногтей.
• Запоры.
• Боль в мышцах.
• Нерегулярные менструации.
• Чувствительность к холоду, зябкость конечностей.

Осложнения, возникающие во время беременности при гипотиреозе у мамы:

1. Повышенный риск самопроизвольных абортов и мертворождений.
2. Высокий риск развития артериальной гипертензии беременных.
3. Развитие преэклампсии (отеки, повышение давления и нарушение функции почек у женщины).
4. Повышенный риск преждевременных родов.
5. Повышенный риск отслойки плаценты, послеродовых кровотечений.
6. Рождение маловесных детей.

Лечение:

Заместительная терапия проводится препаратом левотироксина. У женщин с гипотиреозом, возникшем до беременности, контроль уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного T4 проводят каждые 8 – 10 недель. Если гипотиреоз впервые выявляется у женщины во время беременности и назначается лечение, то контроль свободного Т4 и ТТГ проводится каждые 4 – 8 недель.

Планирование беременности.

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности. Оптимальный уровень ТТГ перед наступлением беременности составляет 0,4 – 2,0 мЕД/л. Поэтому всем женщинам с гипотиреозом, получающим заместительную терапию левотироксином натрия, доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом. Контроль уровня ТТГ и свободного Т4 проводят каждые 8 недель. За 3 – 6 месяцев до планируемой беременности необходимо начать прием калия йодида в дозе 200 мкг/сут.

Узловой зоб

Частота встречаемости у беременных женщин составляет 4% и не является противопоказанием для планирования беременности, за исключением крупных узловых образований.

У большинства пациенток при наличии узлов в щитовидной железе жалобы отсутствуют. В редких случаях, при значительных размерах опухолевых узлов могут возникать:

• ощущение комка в горле;
• одышка, иногда может быть удушье;
• деформация контура шеи;
• постоянный кашель, осиплость голоса.
• нарушение глотания

Следует отметить, что, вопреки ряду представлений, во время беременности риск увеличения узловых образований не так велик. Как и большинству беременных женщин, пациенткам показана индивидуальная йодная профилактика физиологическими дозами йода. В любом случае показан контроль функции щитовидной железы с определением уровня гормонов в каждом триместре беременности.

Планирование беременности.

На этапе планирования беременности женщинам с подозрением или наличием узлового образования в щитовидной железе следует обратиться к врачу-эндокринологу, который проведет следующие обследования:

1. Осмотр шеи и пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов.
2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ).
3. Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ (по показаниям).
4. Определение уровня TТГ и свободного Т4.
5. Определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ/ТПО) по показаниям: при наличии аутоиммунного тиреоидита или подозрении на него.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – это состояние противоположное гипотиреозу, обусловленное избытком гормонов щитовидной железы. Тиреотоксикоз во время беременности бывает у 0,1% – 0,2% беременных, основной его причиной является диффузный токсический зоб или Базедова болезнь.

10 клинических признаков гипертиреоза:

1. Похудание или отсутствие адекватной сроку беременности прибавки веса.
2. Тремор (дрожание рук), мышечная слабость.
3. Эмоциональная лабильность: раздражительность и плаксивость, чувство страха и беспокойства, нервозность и повышенная возбудимость.
4. Экзофтальм – смещение глазного яблока вперёд (выпученные глаза) и паралич мышц глаза различной степени выраженности.
5. Ощущение жара, повышение температуры, потливость.
6. Постоянная тахикардия более 100 ударов в минуту, нарушение ритма сердца.
7. Большая разница между систолическим (повышение) и диастолическим (понижение) давлением.
8. Сильная жажда, частое и обильное мочеиспускание.
9. Повышенный аппетит, нарушение пищеварения, неустойчивый стул (частые поносы).
10. Изменения кожи – она становится тонкая, теплая и влажная, волос – они истончаются и рано седеют, ногтей – отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа.

При отсутствии лечения тиреотоксикоз у беременной может вызывать:

• пороки развития плода;
• выкидыши на ранних сроках беременности и преждевременные роды;
• рождение ребенка с дефицитом массы тела;
• неонатальный тиреотоксикоз в течение 2 – 3 месяцев после рождения (тахикардия, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб и т.д.), требующий назначения терапии ( тиреостатиков);
• преэклампсию (отеки, повышение артериального давления, нарушение функции почек),
• хроническую внутриутробную гипоксию плода (кислородное голодание), фетоплацентарную недостаточность и задержку роста и развития плода,
• нарушение родовой деятельности.

В послеродовом периоде обычно наблюдается прогрессирование тиреотоксикоза.

Планирование беременности

Желательно радикальное излечение тиреотоксикоза на этапе планирования беременности: удаление щитовидной железы с последующим назначением заместительной терапии левотироксином или курс радиойодтерапии (после этого беременность можно планировать не ранее чем через 12 месяцев). При лечении тиреостатическими препаратами стойкая ремиссия бывает приблизительно у 10% женщин. Поэтому до момента излечения или наступления стойкой ремиссии женщине необходимо использование контрацепции. Беременность должна быть запланированной.

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – хронический воспалительный процесс в щитовидной железе аутоиммунного характера.

Диагностируют данное заболевание при обнаружении повышенных титров антител к ткани щитовидной железы.

При АИТ беременность не противопоказана при нормальной функции щитовидной железы и при компенсированном гипотиреозе. Рекомендованный уровень ТТГ должен быть не более 2,0 мЕД/л.

У женщин с АИТ во время беременности может произойти манифестация гипотиреоза из-за дополнительного стимулирующего влияния на щитовидную железу. Обязателен контроль свободного Т4 и ТТГ каждые 8 недель. При возникновении гипотиреоза показана заместительная терапия левотироксином.

Во время беременности и на протяжении периода грудного вскармливания независимо от функционального состояния ЩЖ препараты йода назначаются в дозе 150 – 200 мкг/сут.

Планирование беременности

Окончательной стадией аутоиммунного тиреоидита является гипотиреоз, при котором резко снижается уровень гормонов, выделяемых щитовидной железой. Поэтому планирование беременности при АИТ имеет смысл осуществлять только при состоянии эутиреоза, когда щитовидная железа выделяет достаточное количество гормонов. Гормональную терапию женщине назначает лечащий врач.

Рак щитовидной железы и беременность

У женщин рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается чаще, чем у мужчин. При этом наиболее часто диагностируется у женщин репродуктивного возраста, поэтому вопрос о сохранении беременности у пациентки с РЩЖ имеет большое значение.

Многочисленные исследования позволяют утверждать, что беременность не оказывает существенного влияния на течение РЩЖ. В свою очередь, РЩЖ не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода: нет сведений о нарушении или самопроизвольном прерывании беременности или о развитии пороков развития плода.

Беременность при РЩЖ ведется совместно с врачом-онкологом.

Тактика при раке щитовидной железы во время беременности.

 Если РЩЖ выявлен на фоне уже существующей беременности, то характер и последовательность лечебных мероприятий зависит от стадии опухоли, возраста пациентки и срока беременности. Наличие у женщины дифференцированного РЩЖ не является показанием для прерывания беременности. При распространенных опухолях, выходящих за пределы ЩЖ, а также при наличии отдаленных метастазов производится прерывание беременности, а затем проводится лечение РЩЖ.

В период беременности возможен прием 100 – 200 мкг йода в сутки для нормального функционирования щитовидной железы плода.

Планирование беременности

После радикального лечения по поводу дифференцированного РЩЖ (папиллярного, фолликулярного) женщина может планировать беременность после достижения стойкого эутиреоза (необходимого уровня тиреоидных гормонов) на фоне терапии левотироксином, при наличии критериев полного излечения: уровень ТТГ в крови < 1,0 нг/мл; отсутствие ультразвуковых или рентгенологических признаков рецидива опухоли и метастазов; отсутствие очагов накопления радиоактивного йода при сцинтиграфии (метод лучевой диагностики, который используется для оценки функционирования различных органов и тканей) всего тела и консультации врача-онколога.

Если пациентка относится к группе низкого или среднего риска рецидива опухоли, то минимальный срок после лечения (операция или комбинированное лечение с использованием радиоактивного йода), когда можно планировать беременность, не менее 1 года. Женщине из группы высокого риска нужно подождать 2 – 3 года и только на фоне стойкой ремиссии планировать беременность. Профилактический прием препаратов йода в прегравидарный период не показаны.

Берегите своё здоровье и здоровье вашего малыша!