Дифференциальный диагноз гб

Оглавление [Показать]

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Категории МКБ: Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13), Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (I12), Гипертензивная болезнь сердца (I11), Эссенциальная гипертензия (I10)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18

Артериальная гипертензия — хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм рт. ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст. у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Артериальная гипертензия.

Коды по МКБ-10:

I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;

I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);

I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек;

I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.

Сокращения, используемые в протоколе: смотрите Приложение 1 клинического протокола.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты с артериальной гипертензией

Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, кардиологи, эндокринологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи.

Рекомендации по проведению процедур или лечения:

Класс I – достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны.
Класс II – противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа – преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.
Класс IIb – польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.
Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.
Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.
Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Облачная МИС «МедЭлемент»


Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)

Категории АД  САД    ДАД
Оптимальное < 120 и < 80
Нормальное 120 — 129 и/или 80 — 84
Высокое нормальное 130-139 и/или 85 — 89
АГ 1 степени 140 — 159 и/или 90 — 99
АГ 2 степени 160 — 179 и/или 100 — 109
АГ 3 степени ≥ 180 и/или ≥ 110
Изолированная систолическая АГ * ≥ 140 и < 90

Примечание: Категория АД определяется по более высокому уровню АД, систолического или диастолического. Изолированная систолическая гипертензия должна классифицироваться на 1, 2 или 3 степени согласно уровню систолического АД.

Сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории с учетом величины АД, наличия сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, сахарного диабета, клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек (ХБП) таблица 2.

Таблица 2- Стратификация общего СС риска на категории

дифференциальный диагноз гб
Примечание: У пациентов с гипертензией без симптомов и без наличия ЗССС, ХБП, СД, как минимум, требуется стратификация общего СС риска с использованием модели SCORE .

Факторы, на основании которых проводится стратификация риска, представлены в таблице 3.

Таблица 3— Факторы, влияющие на прогноз сердечно-сосудистого риска


Факторы риска
Мужской пол.
Возраст (≥ 55 лет — мужчины, ≥ 65 лет — женщины).
Курение.
Дислипидемия:
    — Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и/или;
    — Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), и/или;
    — Холестерин липопротеинов высокой плотности: у мужчин 1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ);
Глюкоза плазмы натощак 5.6 — 6.9 ммоль/л (102-125 мг/дЛ).
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение (ИМТ≥30 кг/м² (рост²)).
Абдоминальное ожирение (обхват талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥88 см).
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин 1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек).
Эхокардиографические признаки ГЛЖ .

Таблица 4- Оценка общего сердечно-сосудистого риска

Рекомендации  Классa  Уровеньb
У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета минимальным требованием является стратификация риска с помощью модели SCORE. I B
Поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE, целесообразно выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска. IIa B
Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска. I B

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обязательные обследования на амбулаторном этапе :

1). Измерение артериального давления в кабинете врача или клинике (офисное) и вне офиса (ДМАД и СМАД) представлены в таблице 6, 7, 8, 9.

Офисное АД — артериальное давление, измеренное в медицинском учреждении. Уровень офисного АД находится в независимой непрерывной связи с частотой инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности, периферическим поражением артерий, терминальной стадией болезни почек во всех возрастных и этнических группах пациентов .

Таблица 6 — Правила офисного измерения АД

Перед измерением АД дайте больному посидеть несколько минут в спокойной обстановке.
Измерьте АД, по крайней мере, два раза с интервалом в 1-2 минуты, в положении сидя; если первые два значения существенно различаются, повторите измерения. Если считаете нужным, рассчитайте среднее значение АД.
Для повышения точности измерений у больных с аритмиями, например, с фибрилляцией предсердий, выполняйте повторные измерения АД.

Используйте стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 35 см. Однако, следует иметь манжеты большего и меньшего размера, соответственно, для полных (окружность плеча > 32 см) и худых рук.

Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента.

При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД фиксируют в фазы I и V (исчезновение) тонов Короткова, соответственно.
При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД
У пожилых людей, больных сахарным диабетом и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерить АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя.

Если АД измеряется обычным сфигмоманометром, измерьте частоту сердечных сокращений путем пальпации пульса (не менее 30 секунд) после повторного измерения АД в положении сидя.

АД вне медицинского учреждения оценивается с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) или домашнего измерения АД (ДМАД), при котором измерения обычно производятся самим пациентом. Самостоятельное измерение АД требует обучения под надзором медработника.

Таблица 7 — Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям АД

Категория   САД (мм рт.ст.)   ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД ≥140 и ≥90
Суточное мониторирование АД (СМАД)      
Дневное (бодрствование) ≥ 135 и/или ≥85
Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70
Суточное (среднее за сутки) ≥130 и/или ≥80
Домашнее АД (ДМАД) ≥135 и/или ≥85

Контроль АД вне медицинского учреждения имеет преимущества, т.к. предоставляет большое число показателей АД, что позволяет более достоверно оценить существующее АД по сравнению с офисным АД. СМАД и ДМАД дают несколько различную информацию о статусе АД пациента и о его риске и должны рассматриваться, как дополняющие друг друга. Данные, полученные обоими методами, достаточно сопоставимы.

Таблица 8-Клинические показания для внеофисного измерения АД в диагностических целях

Клинические показания для СМАД или ДМАД
• Подозрение на «гипертензию белого халата»
    — АГ 1 ст в офисе (медицинском учреждении)
    — Высокое офисное АД у пациентов без поражения органов мишеней и с низким СС риском
• Подозрение на «маскированную гипертензию»:
    — Высокое нормальное АД в офисе (медицинском учреждении)
    — Нормальное АД в офисе у пациентов с бессимптомным поражением органов мишеней и с высоким СС риском
    — Выявление эффекта «белого халата» у больных АГ
    — Значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных посещений врача
    — Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна
    — Повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у беременных
    — Выявление истинной и ложной резистентной АГ
Специфические показания к СМАД
Выраженные расхождения между офисным и внеофисным АД
Оценка ночного падения АД
Подозрение на ночную гипертензию или отсутствие ночного снижения АД например, у больных с апное сна, ХБП или СД
Оценка вариабельности АД

«Гипертония белого халата» – состояние, при котором при повторных посеще-ниях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск у них низкий, чем у пациентов со стойкой АГ, особенно при отсутствии диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП.

«Маскированная гипертония» – состояние, при котором АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Эти термины рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.

Таблица 9 — Правила внеофисного измерения АД (ДМАД и СМАД)

Правила для ДМАД
АД следует измерять ежедневно в течение минимум 3-4 дней, лучше на протяжении 7 дней подряд, по утрам и вечерам.

Измерение АД проводится в тихом помещении, в положении больного сидя, с опорой на спину и опорой для руки, после 5 минут пребывания в покое.

Каждый раз следует выполнять два измерения с интервалом между ними в 1-2 минуты.

Сразу же после каждого измерения результаты вносятся в стандартный дневник.

Домашнее АД – это среднее этих результатов, за исключением первого дня мониторирования.
Правила для СМАД
СМАД проводится с помощью портативного прибора для измерения АД, который пациент носит (обычно не на ведущей руке) в течение 24–25 часов, поэтому оно дает информацию об АД на фоне дневной активности и ночью во время сна.
В тот момент, когда портативный монитор надевают на пациента, разница между начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна превышать 5 мм.рт.ст. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и надеть заново.
Пациенту рекомендуют заниматься своими обычными повседневными делами, воздерживаясь от больших нагрузок, а в моменты раздувания манжетки останавливаться, перестать разговаривать и держать руку с манжеткой на уровне сердца.

В клинической практике измерения АД обычно осуществляются с интервалами 15 минут днем и с интервалами 30 минут ночью.

Должно быть правильно выполнено не менее 70% измерений АД в дневные и ночные часы.

2) Лабораторно-инструментальное обследование:

• Гемоглобин и/гематокрит;

• Анализ мочи: микроскопия мочевого осадка, микроальбуминурия, определение белка (качественное) протеина с помощью тест-полосок (I B).

• Биохимический анализ:

определение глюкозы в плазме крови;

определение ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ в сыворотке крови;

определение калия и натрия в сыворотке крови;

определение мочевой кислоты в сыворотке крови;

определение креатинина сыворотки крови (с расчетом СКФ) (I B).

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях (I С);

• ДМАД;

• Эхокардиография (IIaB).

Дополнительные исследования на амбулаторном уровне:

• Гликированный гемоглобин (если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102 мг/дЛ) в двух разных анализах или ранее существующий СД)- для подтверждения или исключения СД;

• Определение белка в моче (количественное) при положительном результате качественного белка в моче (если экспресс-анализ положительный) -для выявления ХБП;

• Концентрация натрия и калия в моче и их соотношение — для исключения первичного или вторичного гиперальдостеронизма (IB);

• СМАД- для подтверждения АГ;

• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – для установления характера аритмий;

• Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщины интима-медиа) (IIaB) – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях;

• Допплерография сосудов брюшной полости и периферических артерий (IIaB)- для выявления атеросклероза;

• Измерение скорости пульсовой волны (IIaB)-для определения аортальной жесткости;

• Измерение лодыжечно-плечевого индекса(IIaB)-для определения степени поражения периферических артерий и атеросклероза в целом;

• Осмотр глазного дна (IIaB)-для выявления гипертонической ретинопатии.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне).

Углубленный поиск признаков поражения головного мозга КТ и МРТ (IIb C), сердца (эхокардиография (IIa B), почек (микроскопия мочевого осадка, микроальбуминурия, определение белка (качественное) протеина с помощью тест-полосок (I B)) и сосудов (допплерография сосудов брюшной полости и периферических артерий, измерение скорости пульсовой волны и лодыжечно-плечевого индекса (IIa B) обязателен при резистентной и осложненной гипертонии.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне) .

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий на этапе скорой медицинской помощи

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на этапе скорой медицинской помощи :

• Измерение артериального давления (таблица 6) и пульса;

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Диагностические критерии постановки диагноза

Начальное обследование пациента с АГ должно быть направлено на:

— подтверждение диагноза АГ;

— выявление причин вторичной АГ;

— оценку сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и клинически манифестных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний.

Для этого требуется: измерение АД, сбор анамнеза, включая семейный анамнез, физикальный осмотр, лабораторные анализы и дополнительные диагностические исследования.

Жалобы и анамнез (таблица 10)

Выяснить наличие жалоб:

а) на головную боль, головокружение, нарушение зрения, чувствительные или двигательные нарушения;

б) на боль в груди, одышку, обмороки, сердцебиения, аритмии, отек лодыжек;

в) на жажду, полиурию, никтурию, гематурию;

г) на холодные конечности, перемежающую хромоту;

д) на храп.

При сборе медицинского анамнеза следует установить:

— время постановки первого диагноза АГ;

— значения АД в прошлом и в настоящее время;

— оценить предыдущую антигипертензивную терапию.

Таблица 10— Сбор индивидуального и семейного медицинского анамнеза

1. Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние

2. Факторы риска

а) Семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний.

б) Семейный и личный анамнез дислипидемии.

в) Семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия).

г) Курение.

д) Особенности питания.

е) Динамика массы тела, ожирение.

ж) Уровень физической активности.

з) Храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера).

и) Низкая масса тела при рождении.

3. Вторичная гипертония

а) Семейный анамнез ХБП (поликистоз почек).

б) Наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек).

в) Прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин.

г) Повторные эпизоды потливость, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома).

д) Периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм);

е) Симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы.

4. Лечение АГ

а) Текущая антигипертензивная терапия.

б) Предшествующая антигипертензивная терапия.

в) Данные о приверженности или недостаточной приверженности к

лечению.

г) Эффективность и побочные эффекты препаратов.

Физикальное обследование (таблица 11) .
При физикальном обследовании следует провести постановку или подтверждение диагноза АГ (таблица 6), определение СС риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. При пальпации пульса и аускультации сердца могут обнаружиться аритмии. У всех пациентов должна быть измерена частота сердечных сокращений в состоянии покоя. Тахикардия указывает на повышенный риск заболевания сердца. Нерегулярный пульс может указывать на фибрилляцию предсердий (включая бессимптомную). Дополнительное обследование для поиска поражения сосудов показано в том случае, если при измерении АД на обеих руках обнаруживается разница САД >20 мм.рт.ст. и ДАД >10 мм.рт.ст.

Таблица 11 — Данные физикального обследования, указывающие на органную патологию и вторичный характер АГ

Признаки поражения органов-мишеней
• Головной мозг: нарушения подвижности или чувствительности.
• Сетчатка: изменения на глазном дне.
• Сердце: пульс, локализация и характеристики верхушечного толчка, аритмия, ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки.
• Периферические артерии: отсутствие, ослабления или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже.
• Сонные артерии: систолический шум.
Признаки висцерального ожирения:
• Масса тела и рост.
• Увеличение окружности талии в положении стоя, измеряемое между краем последнего ребра и подвздошной костью.
• Увеличение индекса массы тела .
Признаки вторичной гипертонии
• Признаки синдрома Иценко-Кушинга.
• Кожные проявления неирофиброматоза (феохромоцитома).
• Увеличение почек при пальпации (поликистоз).
• Наличие шумов в проекции почечных артерии (реноваскулярная гипертония).
• Шумы в сердце (коарктация и другие заболевания аорты, заболевание артерий верхних конечностей).
• Снижение пульсации и АД на бедренной артерии, по сравнению с одновременным измерением АД на руке (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей).
• Разница между АД на правой и левой руках (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии).

Лабораторные критерии  Лабораторное и инструментальное обследования направлены на получение данных о наличии дополнительных факторов риска, поражения органов-мишеней и вторичной АГ. Исследования должны проводиться в порядке от самых простых к самым сложным. Подробности лабораторных исследований представлены ниже в таблице 12 .

Таблица 12 -Лабораторные критерии факторов, влияющих на прогноз сердечно-сосудистого риска

Факторы риска
Дислипидемия:
Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и/или
Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности: у мужчин 1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ)
Глюкоза плазмы натощак 5.6 — 6.9 ммоль/л (102-125 мг/дЛ).
Нарушение толерантности к глюкозе.
Бессимптомное поражение органов-мишеней
ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м²(ППТ).
Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или
HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или
Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
Клинически манифестные сердечно-сосудистые или почечные заболевания
ХБП с рСКФ 300 мг в сутки).

Инструментальные критерии:

• повышение значений АД (см. таблицу 7);

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях (индекс Соколова-Лайона

>3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) (IС);

• Эхокардиография (ГЛЖ-индекс МЛЖ: >115 г/м², у мужчин, >95 г/м², у женщин) (IIaB);

• Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм) или бляшка (IIaB);

• Измерение скорости пульсовой волны>10 м/сек (IIaB);

• Измерение лодыжечно-плечевого индекса1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или в ответ на блокаторы ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системы)

Двухмерная допплерография почек МРТ, спиральная КТ, внутриартериальная цифровая ангиография Первичный альдостеронизм Мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет Аритмии (при тяжелой гипокалиемии) Гипокалийемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников Соотношение альдостерона/ренина в стандартизованных условиях (при коррекции гипокалиемии и отмены препаратов, влияющих на РААС Натриевая нагрузка, инфузия физраствора, суппрессия флуд-рокортизоном или каптоприловый тест; КТ надпочечников; биопсия надпочечниковой вены Феохромоцитома Пароксизмы повышения АД или кризы при существующей гипертензии; головная боль, потливовость, сердцебиение, бледность, феохромоцитома в семейном анамнезе Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы) Случайная находка опухолей надпочечников (или вне надпочечников) Измерение конъюгированиных метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином; генетическое обследования на наличие мутаций Синдром Кушинга Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства Типичный внешний вид (центральное ожирение, луноподобное лицо, стрии, гирсутизм) Гипергликемия Суточная экскреция кортизола с мочой Дексаметазоновая проба

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Цели лечения:

        — максимальное снижение риска развития ССО и смерти;

        — коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение);

        — предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ;

        — лечение клинически манифестных и сопутствующих заболеваний — ИБС, ХСН, СД и т.д;

        — достижение целевых уровней АД

        РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
        Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

        Категории МКБ: Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13), Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (I12), Гипертензивная болезнь сердца (I11), Эссенциальная гипертензия (I10)

        Разделы медицины: Кардиология

        Общая информация Краткое описание

        Одобрен
        Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
        Министерства здравоохранения Республики Казахстан
        от «3» октября 2019 года
        Протокол №74

        Артериальная гипертензия –повышение офисного САД≥140 мм рт. ст., и/или ДАД ≥90 мм.рт.ст.

        Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП).

        Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ.

        Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.

        Резистентная АГ — лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс
        или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)

        Эхокардиографические признаки ГЛЖ:

        • масса ЛЖ/ рост2,7: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах);
        • индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины) и >95 (женщины)

        Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение соотношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)ᵇ Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л — проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД)
        — Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)

        • Анализ мочи:

        — микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия — инфекция мочевых путей),
        — количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)
         

        Инструментальные исследования :обязательные:

        • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
        • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
        •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
        • Ультразвуковое исследование сонных артерий — для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
        • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

         

        Показания для консультации специалистов:

        • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
        • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
        • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
        • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
        •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

         

        Диагностический алгоритм: (схема)дифференциальный диагноз гб

        Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

        Дифференциальный диагноз

        Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
        Дифференциальный диагноз АГ заключается в обследовании на вторичные формы АГ, который включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы (таблица 7) с последующим проведением при необходимости специфического исследования.
         
        Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ:

        • пациенты молодого возраста (

          Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром повышения АД как при ГБ, так и при вторичных АГ. Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов — 5-10% взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования. Hаличие вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро прогрессирующей АГ, резистентной к терапии. В этих случаях необходимо проводить целенаправленное исследование для уточнения этиологии АГ.

          Вне зависимости от причины повышения АД классификация его величины применяется для любого пациента (табл. 3.1).

          Когда величины систолического АД (САД) и диастоличе-ского АД (ДАД) попадают в разные категории, степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Критерии диагностики АГ по результатам суточного мониторирования АД (СМАД), измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником >140/90 мм рт.ст. (табл. 3.2).

          Обследование пациентов с АГ проводится для решения следующих задач:

          • определение степени и стабильности повышения АД (см. табл. 3.1);

          • исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;

          • оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), диагностика поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения.

          Диагностика АГ и последующее обследование включают следующие этапы:

          Оглавление Ключевые слова

          • антигипертензивная терапия

          • артериальное давление

          • измерение артериального давления

          • сердечно-сосудистые осложнения

          • сердечно-сосудистый риск

          • динамическое наблюдение

          • рекомендации

          • гипертония

          • образ жизни

          • поражение органов-мишеней

          Список сокращений

          АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

          АД – артериальное давление

          АГП – антигипертензивные препараты

          АГТ – антигипертензивная терапия

          АГЭ – антигипертензивный эффект

          АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

          АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

          АЛТ — аланинаминотрансфераза

          АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

          АСТ — аспартатаминотрансфераза

          БА – бронхиальная астма

          ББ – бета-адреноблокатор

          БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

          БСК – болезни системы кровообращения

          ГБ – гипертоническая болезнь

          ГК – гипертонический криз

          ГКС — глюкокортикостероиды

          ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

          ДАД – диастолическое артериальное давление

          ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония

          ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония

          ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

          ИБС – ишемическая болезнь сердца

          ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

          ИМТ – индекс массы тела

          ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

          КТ – компьютерная томография

          ЛЖ – левый желудочек сердца

          ЛП – левое предсердие

          ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

          МАУ – микроальбуминурия

          МРА – магнитно-резонансная ангиография

          МРТ – магнитно-резонансная томография

          МС – метаболический синдром

          НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

          ОК – оральные контрацептивы

          ОКС – острый коронарный синдром

          ОХС – общий холестерин

          ОЦК – объем циркулирующей крови

          ПД – половая дисфункция

          ПОМ – поражение органов-мишеней

          РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

          РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

          РКИ – рандомизированные клинические исследования

          РФ – Российская Федерация

          САД – систолическое артериальное давление

          СД – сахарный диабет

          СКАД – самоконтроль артериального давления

          СКФ – скорость клубочковой фильтрации

          СМАД – суточное мониторирование артериального давления

          СНС – симпатическая нервная система

          СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

          СПВ – скорость пульсовой волны

          ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

          ССО – сердечно-сосудистые осложнения

          ТГ – триглицериды

          ТИА – транзиторная ишемическая атака

          ТИМ – толщина интима-медиа

          УЗИ – ультразвуковое исследование

          ФК – функциональный класс

          ФП – фибрилляция предсердий

          ФР – фактор риска

          ХБП – хроническая болезнь почек

          ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

          ХПН – хроническая почечная недостаточность

          ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

          ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

          ХСН – хроническая сердечная недостаточность

          ЦАД – центральное артериальное давление

          ЦВБ – цереброваскулярные болезни

          ЧСС – частота сердечных сокращений

          ЭКГ – электрокардиограмма

          ЭхоКГ – эхокардиография

          MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

          SCORE – Systemic coronary risk evaluation

          1. Краткая информация

          1.1. Определение

          Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ? 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ? 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

          1.2. Этиология и патогенез

          Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

          В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные.

          Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников).

          При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

          1.3. Эпидемиология

          Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

          В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40% .

          1.4. Кодирование по МКБ 10

          Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

          I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

          I11–Гипертензивная болезнь сердца

          I12 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек

          I13 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек

          I15 – Вторичная гипертензия

          1.5. Классификация

          Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

          Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

          Категории АД

          САД

          ДАД

          Оптимальное

          < 120

          и

          < 80

          Нормальное

          120 – 129

          и/или

          80 – 84

          Высокое нормальное

          130 – 139

          и/или

          85 – 89

          АГ 1-й степени

          140 – 159

          и/или

          90 – 99

          АГ 2-й степени

          160 – 179

          и/или

          100 – 109

          АГ 3-й степени

          ? 180

          и/или

          ? 110

          Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)*

          ? 140

          и

          < 90

          Примечание. * — ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

          Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД ? 135 мм рт.ст. и/или ДАД ? 85 мм рт.ст.

          Таблица 2 – Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

          Категория

          САД (мм рт.ст.)

          ДАД (мм рт.ст.)

          Офисное АД

          ?140

          и/или

          ?90

          Амбулаторное АД

          Дневное (бодрствование)

          ?135

          и/или

          ?85

          Ночное (сон)

          ?120

          и/или

          ?70

          Суточное

          ?130

          и/или

          ?80

          СКАД

          ?135

          и/или

          ?85

          Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

          У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

          У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

          2. Диагностика

          Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

          • выяснение жалоб и сбор анамнеза;

          • повторные измерения АД;

          • физикальное обследование;

          • лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям).

          • Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

          Комментарии: Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (Приложение Г1).

          • Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

          • Рекомендуется исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при наличии – установление ее формы.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

          Комментарии: Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

          • Рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска – выявление факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней (ПОМ), ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП), которые влияют на прогноз и эффективность лечения .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В) .

          2.1. Анамнез

          • Рекомендуется для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

          Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

          2.2. Физикальное исследование

          • У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

          Комментарии: Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

          • Всем больным рекомендуется проводить аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

          • У всех больных АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

          2.3. Лабораторная диагностика

          • Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

          • Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

          Комментарии: снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек.

          • Всем пациентам с АГ рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          • Всем пациентам с АГ рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          • При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование количественных методов для выявления МАУ.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          • Проведение микроскопии мочевого осадка рекомендуется для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей. исследование аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ);

          • Для выявления нарушений толерантности к глюкозе и диагностики СД рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ? 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

          2.4. Инструментальная диагностика

          • Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

          Комментарии: оценка состояния ПОМ чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

          • Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

          Комментарии: гипертрофию левого желудочка характеризуют — индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6 >35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ? 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ? 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца.

          • ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

          • Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

          Комментарии: различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ,

          • При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция).

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфию миокарда).

          • Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ? 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

          • Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

          Комментарии: риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

          • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз.

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

          Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

          • УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

          Уровень убедительности рекомендаций I Уровень достоверности доказательств C).

          • Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

          • Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

          • Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C).

          • Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска  .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

          Метод самоконтроля АД — показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

          Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

          • предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);

          • предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

          • позволяет уточнить прогноз ССО;

          • более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;

          • более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

          Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

          Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

          • Подозрение на «гипертонию белого халата».

          • Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.

          • Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

          • Подозрение на «маскированную» АГ.

          • Высокое нормальное клиническое АД.

          • Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

          • Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.

          • Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.

          • Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.

          • Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.

          • Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

          Специфические показания к СМАД:

          • Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.

          • Оценка суточного ритма АД.

          • Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.

          • Оценка вариабельности АД.

          • Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

          • У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

          • Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска  .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

          Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE.

          • Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

          Комментарии: Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

          Таблица 3 – Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

          Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания

          Артериальное давление (мм рт.ст.)

          АГ 1 степени

          САД 140-159 или

          ДАД 90-99

          АГ 2 степени

          САД 160-179 или

          ДАД 100-109

          АГ 3 степени

          САД ? 180 или

          ДАД ? 110

          Других факторов риска нет

          Низкий риск

          Средний риск

          Высокий риск

          1-2 фактора риска

          Средний риск

          Высокий риск

          Высокий риск

          3 и более факторов риска

          Высокий риск

          Высокий риск

          Высокий риск

          Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

          Высокий риск

          Высокий риск

          Очень высокий риск

          ССЗ, ЦВБ, ХБП?4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

          Очень высокий риск

          Очень высокий риск

          Очень высокий риск

          Примечание. АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет; ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

          У лиц с высоким нормальным уровнем АД (Таблица 1) на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР (сердечно-сосудистый риск) принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет СД, ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

          Таблица 4 – Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

          Факторы риска

          Характеристика

          Пол

          мужской

          Возраст

          ?55 лет у мужчин, ?65 лет у женщин

          Курение

          ДА

          Липидный обмен

          дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

          Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

          >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

          >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

          Холестерин липопротеинов высокой плотности

          у мужчин — 115 г/м2,

          у женщин — ?95 г/м2 (площадь поверхности тела)*

          Утолщение стенки сонных артерий

          комплекс интима-медиа ? 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях

          Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)

          >10 м/сек

          Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления

          62/ >0,7

          СКФ = 144 x (креатинин/0,7) -1,209 x (0,993) возраст

          мужчины (возраст/креатинин)

          ?80 /?0,9

          СКФ = 141 x (креатинин/0,9) -0,411 x (0,993) возраст

           

          >80 />0,9

          СКФ = 141 x (креатинин/0,9) -1,209 x (0,993) возраст

          При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.

          Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации:

          • При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).

          • У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.

          • У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка.

            2.6 Формулировка диагноза

          При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

          Таблица 5 — Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска

           Факторы риска

          Артериальное давление (мм рт.ст.)

          АГ 1-й степени 140-159/90-99*

          АГ 2-й степени 160-179/100-109

          АГ 3-й степени ?180/110

          Нет факторов риска

              • Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев
              • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни в течение нескольких недель
              • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию

          1-2 фактора риска

              • Изменение образа жизни в течение нескольких недель
              • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию

          3 и более факторов риска

              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию

          Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД

              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию

          ССЗ, ЦВБ, ХБП?4 ст. или СД с ПОМ или ФР

              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию
              • Изменение образа жизни
              • Назначить медикаментозную терапию

          Примечание. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска;

          * — у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД

          3. Лечение

          Цели терапии

          Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

          Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

          • Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) .

          • Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

          • Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни .

          Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

          • У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ?160 мм рт.ст. .

          Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) .

          • Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.

          Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

          • В качестве целевого значения САД рекомендуется

            Дата публикации 30 октября 2017Обновлено 26 апреля 2021

            Определение болезни. Причины заболевания

            Основной критерий артериальной гипертонии (или артериальной гипертензии) как целой группы заболеваний — стабильное, то есть выявленное при неоднократных измерениях в разные дни, повышение артериального давления (АД). Вопрос о том, какое именно АД считать повышенным, не так прост, как может показаться. Дело в том, что среди практически здоровых людей диапазон значений АД достаточно широк. Результаты длительного наблюдения за людьми с разными уровнями АД показали, что уже начиная с уровня 115/75 мм рт. ст., каждое дополнительное увеличение АД на 10 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска развития болезней сердечно-сосудистой системы ( прежде всего, ишемической болезни сердца и инсульта) . Однако пользу от современных методов лечения артериальной гипертонии удалось доказать в основном лишь для тех пациентов, у которых АД превышало значение 140/90 мм рт. ст. Именно по этой причине договорились считать это пороговое значение критерием для выделения артериальной гипертонии.

            Повышением артериального давления могут сопровождаться десятки различных хронических заболеваний, и гипертоническая болезнь — лишь одно из них, но самое частое: примерно 9 случаев из 10. Диагноз ГБ устанавливается в тех случаях, когда имеется стабильное повышение АД, но при этом никаких иных заболеваний, которые приводят к повышению АД, не обнаруживается.

            Гипертоническая болезнь — это болезнь, для которой стабильное повышение АД служит основным ее проявлением. Факторы риска, увеличивающие вероятность ее развития, были установлены при наблюдениях за большими группами людей. Помимо имеющейся у некоторых людей генетической предрасположенности, среди таких факторов риска находятся:

            • ожирение;
            • малоподвижность;
            • избыточное потребление поваренной соли, алкоголя;
            • хронический стресс;
            • курение.

            В общем, все те особенности, которые сопутствуют современному городскому образу жизни в индустриально развитых странах . Именно поэтому гипертоническая болезнь считается заболеванием, связанным с образом жизни, и его целенаправленные изменения к лучшему должны всегда рассматриваться в рамках программы лечения гипертонической болезни в каждом индивидуальном случае.

            Какие же еще заболевания сопровождаются повышением артериального давления? Это многие заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия, стеноз (сужение) почечных артерий и др.), ряд эндокринных болезней (опухоли надпочечников, гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга), синдром обструктивного апноэ во сне , некоторые другие, более редкие болезни . Регулярный прием таких лекарств, как, например, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы тоже может приводить к стойкому повышению АД . Перечисленные выше заболевания и состояния приводят к развитию так называемых вторичных, или симптоматических, артериальных гипертензий. Врач устанавливает диагноз гипертонической болезни, если в ходе беседы с пациентом, выяснения истории развития болезни, осмотра, а также по результатам некоторых, в основном, несложных лабораторных и инструментальных методов исследования, диагноз какой-либо из вторичных артериальных гипертензий представляется маловероятным.  

            При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

            Симптомы артериальной гипертензии

            Повышенное артериальное давление само по себе у многих людей не проявляется какими-либо субъективными ощущениями. Если же повышенное АД сопровождается симптомами, это может быть ощущение тяжести в голове, головная боль, мелькание перед глазами, тошнота, головокружение, неустойчивость при ходьбе, а также ряд других симптомов, довольно неспецифичных для повышенного артериального давления. Перечисленные выше симптомы гораздо отчетливее проявляют себя при гипертоническом кризе — внезапном значительном подъеме АД, приводящем к явному ухудшению состояния и самочувствия.

            Можно было бы и дальше перечислять через запятую возможные симптомы ГБ, но особой пользы в этом нет. Почему? Во-первых, все эти симптомы неспецифичны для гипертонической болезни (т.е. могут встречаться как по отдельности, так и в различных сочетаниях и при других болезнях), а во-вторых, для констатации наличия артериальной гипертонии важен сам факт стабильного повышения артериального давления. А выявляется это не оценкой субъективных симптомов, а только при измерениях АД, причем неоднократных. Имеется в виду, во-первых, что «за один присест» следует измерять АД дважды или трижды (с небольшим перерывом между измерениями) и принимать за истинное АД среднее арифметическое из двух или трех измеренных значений. Во-вторых, стабильность повышения АД (критерий диагностики гипертонической болезни как хронического заболевания) следует подтвердить при измерениях в разные дни, желательно с интервалом не менее недели.

            В случае развития гипертонического криза симптомы будут обязательно, иначе это не гипертонический криз, а просто бессимптомное повышение АД. И симптомы эти могут быть как те, что перечислены выше, так и другие, более серьезные — о них говорится в разделе «Осложнения».

            Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии развиваются в рамках других болезней, и поэтому их проявления, помимо собственно симптомов повышенного АД (если таковые имеются), зависят от основного заболевания. Например, при гиперальдостеронизме это может быть мышечная слабость, судороги и даже преходящие (длятся часы — сутки) параличи в мышцах ног, рук, шеи. При синдроме обструктивного апноэ сна — храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость.

            дифференциальный диагноз гб

            Если гипертоническая болезнь с течением времени — обычно многих лет — приводит к поражению различных органов (их в данном контексте называют «органы-мишени»), то это может проявиться снижением памяти и интеллекта, инсультом либо преходящим нарушением мозгового кровообращения, увеличением толщины стенок сердца, ускоренным развитием атеросклеротических бляшек в сосудах сердца и других органов, инфарктом миокарда или стенокардией, снижением скорости фильтрации крови в почках и т. д. Соответственно, клинические проявления будут обусловлены уже этими осложнениями, а не повышением АД как таковым.

            Патогенез артериальной гипертензии

            При гипертонической болезни нарушение регуляции сосудистого тонуса и повышенное артериального давления являются основным содержанием этой болезни, так сказать, ее «квитэссенцией». Такие факторы, как генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижность, избыточное потребление поваренной соли, алкоголя, хронический стресс, курение и ряд других, в основном, связанных с особенностями образа жизни, приводят с течением времени к нарушению функционирования эндотелия — внутреннего слоя артериальных сосудов толщиной в один клеточный слой, который активно участвует в регуляции тонуса, а значит, и просвета сосудов. Тонус сосудов микроциркуляторного русла, а значит и объем местного кровотока в органах и тканях, автономно регулируются эндотелием, а не непосредственно центральной нервной системой . Это система местной регуляции АД. Однако имеются и другие уровни регуляции АД — центральная нервная система, эндокринная система и почки (которые реализуют свою регуляторную роль тоже во многом благодаря способности участвовать в гормональной регуляции на уровне целостного организма). Нарушения в этих сложных регуляторных механизмах приводят, в целом, к снижению способности всей системы тонко подстраиваться под постоянно изменяющиеся потребности органов и тканей в кровоснабжении.

            дифференциальный диагноз гб

            Со временем развивается стойкий спазм мелких артерий, а в дальнейшем их стенки изменяются настолько, что уже неспособны вернуться в исходное состояние. В более крупных сосудах из-за постоянно повышенного артериального давления ускоренными темпами развивается атеросклероз. Стенки сердца становятся толще, развивается гипертрофия миокарда, а затем и расширение полостей левого предсердия и левого желудочка . Повышенное давление повреждает почечные клубочки, их количество уменьшается и, как следствие, снижается способность почек к фильтрации крови. В мозге из-за изменения кровоснабжающих его сосудов также происходят негативные изменения — появляются мелкие очаги кровоизлияний, а также мелкие участки некроза (гибели) клеток мозга . При разрыве атеросклеротической бляшки в сосуде достаточно крупного размера происходит тромбоз, просвет сосуда перекрывается, это приводит к инсульту.

            Классификация и стадии развития артериальной гипертензии

            Гипертоническая болезнь в зависимости от величины повышенного АД разделяют на три степени . Кроме того, с учетом повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний в масштабе «годы-десятилетия» уже начиная с уровня АД выше 115/75 мм рт. ст., выделяют еще несколько градаций уровня артериального давления.

            дифференциальный диагноз гб

            Если значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то степень артериальной гипертонии оценивается по наивысшему из двух значений, причем неважно — систолическому или диастолическому. Степень повышения АД при диагностике гипертонической болезни устанавливают при неоднократных измерениях в разные дни.

            В нашей стране продолжают выделять стадии гипертонической болезни , в то время как в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии какие-либо стадии не упоминаются. Выделение стадий призвано отразить этапность течения гипертонической болезни от ее начала до появления осложнений.

            Этих стадий три:

            • I стадия подразумевает, что пока еще нет явного поражения тех органов, которые наиболее часто поражаются при этой болезни: отсутствует увеличение (гипертрофия) левого желудочка сердца, нет значительного снижения скорости фильтрации в почках, которая определяется с учетом уровня креатинина в крови, в моче не выявляется белок альбумин, не обнаруживается утолщение стенок сонных артерий или атеросклеротические бляшки в них, и т. д. Такое поражение внутренних органов обычно протекает бессимптомно.
            • Если есть хотя бы один из перечисленных признаков, диагностируют II стадию гипертонической болезни.
            • Наконец, о III стадии гипертонической болезни говорят тогда, когда имеется хотя бы одно сердечно-сосудистое заболевание с клиническими проявлениями, связанное с атеросклерозом (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей), или, например, серьезное поражение почек, проявляющееся выраженным снижением фильтрации и/или значительной потерей белка с мочой.

            Не всегда эти стадии закономерно сменяют одна другую: например, человек перенес инфаркт миокарда, а через несколько лет присоединилось повышение АД — получается, у такого больного гипертоническая болезнь сразу III стадии. Смысл выделения стадий в основном состоит в том, чтобы ранжировать больных по степени риска сердечно-сосудистых осложнений. От этого зависят и лечебные мероприятия: чем выше риск, тем интенсивнее проводимое лечение. Риск при формулировке диагноза оценивают четырьмя градациями. При этом 4-ая градация соответствует наибольшему риску.

            Осложнения артериальной гипертензии

            Цель лечения гипертонической болезни — не «сбивание» повышенного артериального давления, а максимальное снижение риска сердечно-сосудистых и других осложнений в долговременном аспекте, поскольку этот риск — опять-таки, при оценке в масштабе «годы-десятилетия» — увеличивается на каждые дополнительные 10 мм рт. ст. уже от уровня АД 115/75 мм рт. ст. Имеются в виду такие осложнения, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сосудистая деменция (слабоумие), хроническая почечная и хроническая сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.

            дифференциальный диагноз гб

            Большинство больных гипертонической болезнью до поры до времени ничего не беспокоит, поэтому у них нет особой мотивации лечиться, регулярно принимая определенный минимум лекарственных препаратов и изменив образ жизни на более здоровый. Однако в лечении гипертонической болезни не существует каких-то одноразовых мероприятий, которые бы позволили навсегда забыть об этой болезни, ничего более не делая для ее лечения.

            Диагностика артериальной гипертензии

            С диагностикой артериальной гипертонии как таковой все обычно обстоит довольно просто: для этого требуется лишь неоднократно зарегистрированное АД на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше. Но гипертоническая болезнь и артериальная гипертония — не одно и то же: как уже говорилось, повышением АД может проявляться целый ряд заболеваний, и гипертоническая болезнь — только одно из них, хотя и самое частое. Врач, проводя диагностику, с одной стороны, должен убедиться в стабильности повышения АД, а с другой — оценить вероятность того, не является ли повышение АД проявлением симптоматической (вторичной) артериальной гипертонии.

            Для этого на первом этапе диагностического поиска врач выясняет, в каком возрасте впервые начало повышаться АД, нет ли таких симптомов, как, например, храп с остановками дыхания во сне, приступы мышечной слабости, необычные примеси в моче, приступы внезапного сердцебиения с потливостью и головной болью и т.д. Имеет смысл уточнить, какие лекарственные препараты и биодобавки принимает пациент, т.к. в некоторых случаях именно они могут привести к повышению АД или усугублению уже повышенного. Несколько рутинных (выполняемых практически всем пациентам с повышенным АД) диагностических тестов, наряду со сведениями, полученными в ходе беседы с врачом, помогают оценить вероятность некоторых форм вторичной гипертонии: общий анализ мочи, определение в крови концентрации креатинина и глюкозы, а иногда — калия и других электролитов. В целом же, с учетом невысокой распространенности вторичных форм артериальной гипертонии (около 10% от всех ее случаев) для дальнейшего поиска этих заболеваний как возможной причины повышенного АД надо иметь веские основания. Поэтому, если на первом этапе диагностического поиска не обнаруживается существенных данных в пользу вторичного характера артериальной гипертонии, то в дальнейшем считается, что АД повышено за счет гипертонической болезни. Это суждение может быть иногда впоследствии пересмотрено по мере появления новых данных о пациенте.

            Помимо поиска данных за возможный вторичный характер повышения АД, врач устанавливает наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (это нужно для оценки прогноза и более целенаправленного поиска поражения внутренних органов), а также, возможно, уже существующих болезней сердечно-сосудистой системы или их бессимптомного поражения — это влияет на оценку прогноза и стадии гипертонической болезни, выбор лечебных мероприятий. С этой целью, помимо беседы с пациентом и его осмотра, выполняется ряд диагностических исследований (например, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов шеи, при необходимости — некоторые другие исследования, характер которых определяется уже полученными о пациенте медицинскими данными).

            дифференциальный диагноз гб

            Суточное мониторирование АД с помощью специальных компактных приборов позволяет оценить изменения АД в ходе привычного для пациента образа жизни. Данное исследование необходимо не во всех случаях — в основном, если измеренное на приеме у врача АД значительно отличается от измеренного дома, при необходимости оценить ночное АД, при подозрении на эпизоды гипотонии, иногда — для оценки эффективности проводимого лечения.

            Таким образом, одни диагностические методы при обследовании пациента с повышенным АД применяются во всех случаях, к применению других методов подходят более избирательно, в зависимости от уже полученных о пациенте данных, для проверки предположений, возникших у врача в ходе предварительного обследования.

            Лечение артериальной гипертензии

            В отношении немедикаментозных мер, направленных на лечение гипертонической болезни, больше всего убедительных доказательств накоплено о положительной роли снижения потребления поваренной соли, уменьшения и удержания на этом уровне массы тела, регулярных физических тренировках (нагрузках), не более чем умеренном употреблении алкоголя, а также об увеличении содержания в рационе овощей и фруктов. Только все эти меры эффективны как часть долговременных изменений того нездорового образа жизни, который и привел к развитию гипертонической болезни. Так, например, снижение массы тела на 5 кг приводило к снижению АД в среднем на 4,4/3,6 мм рт. ст. — вроде бы, немного, но в сочетании с другими вышеперечисленными мерами по оздоровлению образа жизни эффект может оказаться весьма значительным.

            Оздоровление образа жизни обосновано практически для всех больных гипертонической болезнью, а вот медикаментозное лечение показано хотя и не всегда, но в большинстве случаев. Если больным с повышением АД 2 и 3 степеней, а также при гипертонической болезни любой степени с высоким рассчитанным сердечно-сосудистым риском медикаментозное лечение назначают обязательно (его долговременная польза продемонстрирована во многих клинических исследованиях), то при гипертонической болезни 1 степени с низким и средним рассчитанным сердечно-сосудистым риском польза такого лечения не была убедительно доказана в серьезных клинических испытаниях. В таких ситуациях возможную пользу от назначения медикаментозной терапии оценивают индивидуально, учитывая предпочтения пациента. Если, несмотря на оздоровление образа жизни, повышение АД у таких пациентов сохраняется на протяжении ряда месяцев при повторных визитах к врачу, необходимо вновь переоценить необходимость применения лекарств. Тем более, что величина расчетного риска часто зависит от полноты обследования пациента и может оказаться значительно выше, чем это представлялось вначале. Почти во всех случаях лечения гипертонической болезни стремятся добиться стабилизации АД ниже 140/90 мм рт. ст. Это не означает, что оно в 100% измерений будет находиться ниже этих значений, но чем реже АД при измерении в стандартных условиях (описанных в разделе «Диагностика») будет превышать этот порог, тем лучше. Благодаря такому лечению значительно уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений, а гипертонические кризы если и случаются, то гораздо реже, чем без лечения. Благодаря современным лекарственным препаратам те негативные процессы, которые при гипертонической болезни неизбежно и подспудно разрушают со временем внутренние органы (прежде всего, сердце, мозг и почки), эти процессы замедляются или приостанавливаются, а в ряде случаев их можно даже обернуть вспять.

            Из лекарственных препаратов для лечения гипертонической болезни основными являются 5 классов лекарств :

            • мочегонные (диуретики);
            • антагонисты кальция;
            • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (названия оканчиваются на -прил);
            • антагонисты рецепторов ангиотензина II (названия оканчиваются на -сартан);
            • бета-адреноблокаторы.

            В последнее время особенно подчеркивается роль в лечении гипертонической болезни первых четыре классов лекарств. Бета-адреноблокаторы тоже используются, но в основном тогда, когда их применения требуют сопутствующие заболевания — в этих случаях бета-блокаторы выполняют двойное предназначение.

            В наши дни предпочтение отдается комбинациям лекарственных препаратов, так как лечение каким-то одним из них редко приводит к достижению нужного уровня АД. Существуют также фиксированные комбинации лекарственных препаратов, которые делают лечение более удобным, так как пациент принимает лишь одну таблетку вместо двух или даже трех. Подбор нужных классов лекарственных препаратов для конкретного пациента, а также их доз и частоты приема проводится врачом с учетом таких данных о пациенте, как уровень АД, сопутствующие заболевания и др.

            Благодаря многогранному положительному действию современных лекарств лечение гипертонической болезни подразумевает не только снижение АД как такового, но и защиту внутренних органов от негативного воздействия тех процессов, которые сопутствуют повышенному АД. Кроме того, поскольку главная цель лечения — максимально снизить риск ее осложнений и увеличить продолжительность жизни, то может потребоваться коррекция уровня холестерина в крови, прием средств, снижающих риск тромбообразования (которое приводит к инфаркту миокарда или инсульту), и т. д. Отказ от курения, как бы банально это ни звучало, позволяет многократно снизить имеющиеся при гипертонической болезни риски инсульта и инфаркта миокарда, затормозить рост атеросклеротических бляшек в сосудах. Таким образом, лечение гипертонической болезни подразумевает воздействие на болезнь по многим направлениям, и достижение нормального артериального давления — лишь одно из них. 

            Прогноз. Профилактика

            Суммарный прогноз определяется не только и не столько фактом повышенного артериального давления, сколько количеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, степенью их выраженности и длительностью негативного воздействия.

            Такими факторами риска являются:

            1. курение;
            2. повышенный уровень холестерина в крови;
            3. высокое АД;
            4. ожирение;
            5. малоподвижный образ жизни;
            6. возраст (с каждым прожитым после 40 лет десятилетием риск возрастает);
            7. мужской пол и другие.

            При этом важны не только интенсивность воздействия факторов риска (например, курение 20 сигарет в день, несомненно, хуже, чем 5 сигарет, хотя и то, и другое связано с ухудшением прогноза), но и длительность их воздействия. Для людей, которые еще не имеют явных сердечно-сосудистых заболеваний, кроме гипертонической болезни, оценить прогноз можно с помощью специальных электронных калькуляторов, один из которых учитывает пол, возраст, уровень холестерина в крови, АД и курение. Электронный калькулятор SCORE пригоден для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет от момента оценки риска. При этом получаемый в большинстве случаев невысокий в абсолютных числах риск может производить обманчивое впечатление, т.к. калькулятор позволяет рассчитать именно риск сердечно-сосудистой смерти. Риск же нефатальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения, и др.) в разы выше. Наличие сахарного диабета увеличивает риск по сравнению с рассчитанным с помощью калькулятора: для мужчин в 3 раза, а для женщин — даже в 5 раз.

            В отношении профилактики гипертонической болезни можно сказать, что, поскольку известны факторы риска ее развития (малоподвижность, лишний вес, хронический стресс, регулярное недосыпание, злоупотребление алкоголем, повышенное потребление поваренной соли и другие), то все изменения образа жизни, уменьшающие воздействие этих факторов, снижают и риск развития гипертонической болезни. Однако снизить этот риск совсем до нуля вряд ли возможно — есть факторы, которые от нас не зависят совсем или зависят мало: генетические особенности, пол, возраст, социальное окружение, некоторые другие. Проблема состоит в том, что о профилактике гипертонической болезни люди начинают задумываться в основном тогда, когда они уже нездоровы, а АД уже в той или иной степени повышено. А это уже вопрос не столько профилактики, сколько лечения.

        Оставить комментарий

        Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *